基于SPO模型的家庭医生工作室服务质量评价研究

刘长明，廖晓阳，陈华东

基层医疗卫生机构在我国主要以社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室形式存在，在国外主要包括社区医疗中心、社区医院及诊所等，通常被称为“primary care office”。国内家庭医生工作室是基层医疗卫生机构中的全科诊室逐渐衍生的新概念，2010年在上海被提出，是全科医生为签约居民提供连续性、可及性、协调性和综合性的整合性服务的平台和载体。作为家庭医生进行健康资源整合工作的载体，家庭医生工作室有必要继续完善自身功能及质量评价指标体系，但是目前我国缺乏家庭医生工作室质量评价相关标准［1］。为此，本文基于结构-过程-结果（SPO）模型检索了国内外有关基层医疗卫生机构卫生服务及家庭医生工作室的系列研究，对以卫生服务结构、过程及结果为框架的质量评价指标体系进行了综述，期望为下一步规范家庭医生工作室建设及发展提供参考。

1 SPO模型介绍

SPO模 型 由 DONABEDIAN［2］于 1966年 提 出， 主要 用于评价医疗服务质量，包括结构、过程和结果3个维度，结构部分主要是指医疗卫生服务中各种医疗资源的静态匹配效率和关系，过程部分主要是指医疗卫生服务运行过程中的效率和质量，结果部分主要是指医疗卫生服务结束后的最终输出结果。随着研究的不断深入，KUNKEL等［3］在2007年对SPO模型进行了改进，提出结构和过程均会影响结果。SPO模型适用于不同类型的医疗卫生服务质量评价。经过几十年的发展，现在已经被广泛应用于医疗卫生领域的服务质量评价，如VOYCE等［4］和葛津津等［5］应用SPO模型构建了护理质量评价体系，冉隆耀等［6］应用SPO模型构建了医疗风险管理体系。与其他常用的基层医疗卫生机构服务评价理论（层次分析法［7］、SERVQUAL评价模型［8］）相比，SPO模型有其独特优势，具体见表1。

表1 三种常用基层医疗卫生机构服务评价理论比较Table 1 Comparison of three common service evaluation theories of community health centers

2 卫生服务的结构、过程、结果

基层医疗卫生机构的卫生服务是以切实可行、科学合理且在社会上可接受的适宜方法和技术为基础的，个人和家庭全面参与的，可公平获得的，居民和国家均可负担得起的，所有人都可普遍享有的疾病预防、诊断、治疗、护理和康复等服务。基层医疗卫生机构接近人们的生活和工作地点，其提供的医疗卫生服务是持续医疗保健过程的第一要素［9］。因此，选择医疗领域应用最广泛的SPO模型，构建基层医疗卫生机构中家庭医生工作室的卫生服务质量评价体系最为适宜。具体来讲，在卫生服务领域中，结构指标主要包括物力、财力、人力和组织机构等，过程指标主要包括为服务对象提供的规范化检查、检验、治疗、预防保健和康复等服务［10］，结果指标主要包括服务后的结果及必要输入的即时结果［10-11］。SPO模型三维度符合逻辑链条，基本包括从服务开始到服务结束的全部流程，三个环节相互结合，相互影响，能科学地对家庭医生工作室卫生服务质量进行评价。

3 基于SPO模型综述国内外有关基层医疗卫生服务结构、过程、结果质量评价指标体系的研究

国内外基层医疗卫生服务研究者常使用调查研究法与文献研究法来建立评价体系［12-13］。即首先确定指标的纳入与排除标准，通过查阅相关文献筛选出最初指标，将指标分类填充到SPO模型中，建立初步的评价体系；然后根据评价体系制定调查问卷，发放给相关领域的专家；最后，研究者根据专家反馈结果增加或删减指标，并检验指标的有效性、灵敏性、可操作性等，最终建立起科学、合理的评价体系。发达国家的家庭医生工作室卫生服务评价工作开展较早，卫生服务体系较为完善，而且更加注重评价卫生服务质量。如发表在BMJ的一篇有关评价医疗卫生服务质量指标的综述，将物理环境、文化建设、团队培训及沟通能力等作为结构指标［14］；英国质量与结果框架（QOF）对信息记录和系统相关的指标进行量化［15］，将信息系统的建设、提供信息技能培训、改善团队建设作为结构指标内容［16］，将哮喘、心房颤动、癌症、冠心病的二级预防、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、阿尔茨海默病、抑郁症、糖尿病、癫痫、心力衰竭、高血压、学习障碍、心理健康、骨质疏松症的二级预防、临终关怀、外周动脉疾病、类风湿性关节炎、脑卒中与短暂性脑缺血发作等疾病的管理的69个指标作为过程指标，将可及性、连续性、协调性及综合性等作为结果指标。一项跨越美国12个州，1 181家中小型基层医疗卫生机构参与的卫生服务提升策略研究，支持通过移动的全科医生工作室及医疗助手、远程医疗等方式解决日益加剧的农村地区基本医疗服务非均等化问题［17］。来自瑞士的一项研究利用德尔菲法选出了56个优先指标、199个主要指标、80个次要指标，其中提到工作流程及医疗培训的信息化等是重要的结构指标［13］。南非的初级卫生保健评估［18］、泰国的国家基础医疗计划［19］及奥地利［20］的研究中，均将团队建设（如团队类型、团队专业）作为基层医疗卫生机构的结构指标。一项来自意大利的研究指出合理用药［21］可作为过程指标；同样来自美国［16］、加拿大［22］、瑞士［23］、土耳其弗吉利亚州［24］的关于基层医疗质量的队列研究及相关研究［25］，也指出可以采用家庭医生签约情况、慢性病（糖尿病、高血压）管理情况作为过程指标来评价住院治疗效果和不良结局。

国内多数研究使用单一方面的指标评价社区卫生服务质量，基于SPO模型建立评价指标的研究较少，并且多缺乏有效性、灵敏度检验。陆萍等［26］和刘长明等［27］提出家庭医生工作室要进行标准化建设，指出硬件配置（工作室命名、设施设备等）、人员配置（团队建设）、工作模式（与居委会合作）及人员职责可作为结构指标。一项回顾性研究指出，家庭医生工作室可以将全科诊疗、就医指导、用药指导、健康咨询、营养指导、热线电话、心理疏导、双向转诊等作为卫生服务质量评价的过程指标［28］。来自我国31个省的400个县，包括西部12个省的171个县的基层医疗卫生服务质量评价的横断面研究［29］，从制度建设、服务能力和应用等方面选择了27个结构指标对西部地区的基层医疗卫生质量进行了评价。李薇等［30］在北京市西城区的家庭医生工作室运行1年后，基于实际经验构建了5项一级指标（签约量、服务效果、门诊服务量、服务知晓利用及满意度）、15项核心二级指标（居民对工作室医务人员的满意度、工作室医务人员的满意度、健康评估率、连续服务率、健康生活方式指导率、慢性病管理率、转诊成功率、人均慢性病管理人数、高血压控制率、慢性病患者占签约人数比例、签约人数占工作室就诊人数比例、糖尿病控制率、工作室日均门诊人次数、定点就诊率、健康体检率）来评价家庭医生工作室卫生服务的质量，但该体系暂未得到可持续性的验证和推广应用，有一定的局限性。

4 家庭医生工作室服务评价的作用与建议

家庭医生工作室服务评价的作用包括：（1）验证卫生服务的效果，可以通过具体的结构、过程、结果指标衡量医务人员的工作质量。（2）提高家庭医生工作室服务水平。开展家庭医生工作室服务质量评价后，可进一步明确家庭医生团队的工作目标，促使团队成员完成个人工作目标，在实践过程中明确其职责与工作内容，有利于提高卫生服务水平。

开展家庭医生工作室服务质量评价的相关建议：（1）基于SPO模型建立评价指标。国外建立的指标和评价体系一般都可以纳入SPO模型的3个维度，使得评价体系合理、清晰。今后国内开展家庭医生工作室服务质量评价研究时，建议从这3个维度出发，灵活使用多种方法，避免评价指标过于单一、宽泛。（2）注意评价标准和体系的可靠性、灵敏度及可操作性。国外建立的卫生服务指标和评价体系一般均经过信度和效度测试，并随后在医疗机构进行实证研究。可靠性、灵敏度及可操作性是指标和评价体系的关键，建立指标和评价体系时应该考虑到指标的具体测量方法，例如指标的评价标准和评价分值的设定等。

5 小结

上海市［31］、江苏省［32］、北京市［30］等近年来均提到建设家庭医生工作室，并且要求制定统一的建设管理指南、服务标识等，重点推进将家庭医生签约服务融入家庭医生工作室。四川省在2019年为进一步落实家庭医生制度及签约服务政策，探索适合不同地区特点的家庭医生服务模式，在全省开展家庭医生示范工作室建设［33］，其中强调了工作室基础配置的优化等指标，包括办公设备，如办公桌椅、就诊椅、电脑、打印机等；诊疗设备，如诊察床、上臂式血压计、听诊器、皮尺等；通信设备，如固定电话和网络等；信息系统设备，如居民档案管理系统、预约门诊系统、居民签约系统及双向转诊系统等；其他设备，如工作服、家庭医生出诊包等。

关于我国基层医疗卫生服务质量的研究中提到，希望能通过信息技术平台建设，激励基层医疗卫生机构与上级医院之间的协调，加大环境支持，协同发展医防融合服务，实现基层卫生服务系统的现代化［34-35］。目前，我国尚未构建成熟的评价家庭医生工作室配置和建设的指标体系。家庭医生工作室服务模式的评价也主要是基于相关人群健康状况、医疗需求、卫生资源和卫生服务利用指标体系及其相互联系进行综合分析。基于家庭医生工作室开展医防融合的卫生服务模式，建议采用SPO模型，构建家庭医生示范工作室评价指标体系，以引领家庭医生更好地探索和实践家庭医生制度，提高签约居民的健康水平和居民获得感，同时为下一步推广家庭医生工作室标准化建设提供理论基础。

作者贡献：廖晓阳负责文章的构思与设计、文章的可行性分析、英文的修订、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理；刘长明负责文献/资料收集、论文撰写与修订；陈华东负责文献/资料整理。

本文无利益冲突。