国内外订单定向医学生免费培养研究进展

张柏松，胡丹，夏修龙，张超，魏添添，刘晓云

自2010年国家发展改革委等5部门印发《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》（发改社会〔2010〕1198号）以来，订单定向医学生免费培养项目（简称订单定向项目）每年为我国中西部基层医疗卫生机构培养超过5 000名全科卫生人才［1-2］，为提高我国农村地区的医疗服务可及性和医疗服务质量等做出了卓越贡献。10余年间，我国学者针对订单定向项目开展了一系列研究，得到了大量线索与证据，但目前针对订单定向项目文献的综述分析相对较少。魏艳君等［3］采用CiteSpace工具对我国订单定向项目研究现状进行文献计量学分析，主要探讨了研究热点和研究趋势，针对研究结果的分析欠深入。本研究旨在对目前已开展的订单定向项目研究及国外相似项目（指大学期间给予医学生一定激励，但要求毕业后义务到基层医疗卫生机构服务一定期限的培养项目，为统一名称，以下拟称作国外订单定向项目）研究进行综述分析，归纳已发表研究的主题和结果，并比较国内外研究的异同之处，以期对订单定向项目研究现状进行总结，并提出对未来的研究展望。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 于2021年7—9月，在中国知网、万方数据知识服务平台、维普网进行中文文献检索，在PubMed、Web of Science、Scopus进行英文文献检索，并对获得文献的参考文献进行补充检索。提取研究的关键词，对文献的标题、摘要和关键词进行高级检索。中文关键词包括：“订单定向”或“订单式”或“免费”或“定向培养”，“医学生”或“医学毕业生”或“全科医生”或“临床医生”。英文关键词包括：“oriented”或“compulsory”，“medical graduate”或“medical students”或“general practitioners”或“primary care physicians”，“rural area”或“remote area”。中国知网的高级检索公式为：SU=（（‘订单定向’+‘订单式’+‘免费’+‘定向培养’）*（‘医学生’+‘全科医生’+‘医学毕业生’+‘临床医生’））。Scopus数据库的高级检 索 公 式 为：（TITLE-ABS-KEY（"oriented"）OR TITLE-ABS-KEY（"compulsory"））AND（TITLEABS-KEY（"medical graduate"）OR TITLE-ABS-KEY（"medical students"）OR TITLE-ABS-KEY（"general practitioners"）OR（"primary care physicians"））AND（TITLE-ABS-KEY（"rural area"）OR TITLE-ABSKEY（"remote area"））。中文数据库的检索时间设定为2010-07-01至2021-07-01，英文数据库的检索时间设定为2000-01-01至2021-07-01。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）关于我国订单定向项目或国外订单定向项目的原始研究；（2）语种为中文或英文。排除标准：（1）综述性文献，或者会议、专利、毕业论文等；（2）不能获得全文的文献；（3）毕业后不要求合同服务的国外基层医生培养项目相关研究。

1.3 文献筛选与资料提取 从数据库中筛选并删除重复文献后，对照纳入标准，由两名研究人员通过阅读标题和摘要内容进行筛选，对满足纳入标准的文献进行全文审查，若发现符合排除标准，则将其删除。若两名研究人员出现分歧，则通过与第三方协商解决。本研究收集的资料包括：研究时间、研究地点、研究对象、研究目的、研究内容、研究类型及研究结论等。根据研究内容对文献进行分类，以展现当前订单定向项目研究的热点及研究结果。

2 结果

2.1 文献筛选结果 初始检索获得相关文献2 099篇，去重后获得文献1 435篇，剔除不符合要求的文献992篇，最终纳入文献443篇。其中，关于我国订单定向项目的文献427篇，关于国外订单定向项目的文献16篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程Figure 1 The process of literature screening

2.2 纳入文献的特征 无论是我国订单定向项目相关文献，还是国外订单定向项目相关文献，均多发表于近6年〔61.8%（264/427）和62.5%（10/16）〕。我国订单定向项目相关文献发表于中文核心期刊（13.3%，57/427）、英文期刊（0.7%，3/427）的比例较低，43.8%（187/427）为理论研究，而国外订单定向项目相关文献全部为实证研究。在研究主题方面，我国订单定向项目相关文献集中在培养过程（63.2%，270/427）和培养方式（23.9%，102/427）方面，国外订单定向项目相关文献则多探讨就业发展（68.8%，11/16），见表1。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Characteristics of the included literature

2.3 我国订单定向项目相关文献的主题分析

2.3.1 培养方式 有23.9%（102/427）的订单定向项目相关文献对订单定向医学生的培养方式和课程设计进行探讨。（1）在政策初期，由于没有实际培养经验，关于培养方式的探讨主要来源于研究人员的思考。其中，专业性的全科医学课程设计［5-7］、订单定向医学生的态度/兴趣培养［6］、基层实习基地的建设与交流［6，8］、毕业后再教育［6］、因材施教/因地制宜［7，9-10］的培养理念是主要观点。（2）在政策实行一段时间后，关于培养方式的探讨主要基于培养过程中所出现的问题。其中，学生签约比例低［11-13］、学习动力不足［11-12，14］，教材与课程体系不配套［11，13］，师资基地建设资金不足［11-12］等是突出的问题。对此，研究人员提出改进招生环节［15-17］，优化教学内容［15，17-19］，完善职业保障［16-17］等对策。

对于课程设计，研究人员主要从教学大纲、教学内容、师资力量、教学方法、考核方式5个方面进行探讨［20-22］。另外，基于岗位胜任力的课程设计也是研究的重点。例如，2016年的研究，从知识、技能、社会角色、自我概念、人格特质、动机等维度分析农村“订单式”医学生岗位胜任力的要素，在此基础上构建基于岗位胜任力的农村“订单式”医学人才培养的课程体系：以工作职责为核心的知识培育体系、以“治病救人”为目标的技能培育体系、以职业动机为核心的医德培育体系［23］。

2.3.2 招生录取 有2.3%（10/427）的文献主要对招生录取情况进行研究，其中对政策的了解情况、报考的原因和个人/家庭情况是这类文献的主要研究话题。（1）关于订单定向医学生对政策了解情况的结论较为一致，2013年河南省［24］、2015年广西壮族自治区［25］、2016年中西部 3个省份［26］、2019年安徽省［27］的学生对于订单定向政策的知晓率分别为 84.9%、78.5%、＞75.0%、90.9%，学生对订单定向项目政策比较了解。（2）就业有保障［25-28］和免除学杂费/补助生活费［29-31］是订单定向医学生报考这一专业的两个主要原因。（3）订单定向医学生来自农村的比例较高，为 57.6%～84.2%［26-27，29-31］，大 多 数 为 非 独 生 子 女（59.4%［32］、88.2%［30］、91.1%［31］），父母学历多为中学或小学［30，31］，父母职业多为农民（75%［30］、73.2%［31］）。

2.3.3 培养过程 有63.2%（270/427）的文献对培养过程进行研究，其中订单定向医学生的学习情况、职业认同感及履约意愿是主要研究话题。

2.3.3.1 学习情况 订单定向医学生学习成绩明显差于非订单定向临床医学生：多门课程的平均分明显低于后者［33-35］，整体平均分亦明显低于后者（78.64分比80.93分）［36］，挂科率明显高于后者（19.5%比11.8%）［36］。2019年关于青海省订单定向医学生的研究发现，订单定向医学生在执业医师分阶段第1阶段考试（在校期间）中，理论成绩明显低于非订单定向临床医学生（207.3分比230.3分）［37］。其中，订单定向医学生学习倦怠比例较高（46.2%）是重要原因［38］。学习倦怠体现了学习动机不足的问题［39-40］，订单定向医学生没有就业压力，且有部分学生并非因热爱而选择这个专业［41］，最大的学习动机仅是为了应对以后的工作［42-44］。

2.3.3.2 职业认同感 职业认同是存在于学习过程之外的个体对职业的一种认知和评价。当学习者具有明确的职业目标时，职业认同可以促使个体努力学习与职业有关的知识和技能，进而对学习过程产生重要影响［45］。2019年关于四川省订单定向医学生的研究发现，职业认同感可以通过提升订单定向医学生的学习动机来间接影响其学业成绩［45］。

目前关于订单定向医学生职业认同感水平的研究结论不一。部分研究认为，订单定向医学生职业认同感处中等偏上水平［46-51］；另一部分研究则认为其职业认同感不强，有很大提升空间［52-54］。如2020年关于广西壮族自治区订单定向医学生的研究发现，仅有46.6%的学生表示对所学专业有兴趣［52］。而订单定向医学生职业认同感与普通临床医学生比较的研究结论较为一致。研究发现，订单定向医学生职业认同感明显低于非订单定向医学生［55-57］，其中非自愿报考、对专业了解不全面、对发展前景担忧为主要原因［55-57］。另外，订单定向医学生中，年级越高者职业认同感越低［45，58-60］。

2.3.3.3 履约意愿 有29篇（6.8%）文献对订单定向医学生履约意愿进行了研究。其中19篇文献对于订单定向医学生履约意愿有较为一致的定义，即毕业后是否愿意到签约的基层医疗卫生机构工作［61-79］。但研究所得到的结果并不完全一致，订单定向医学生的履约意愿从 42.4%［61］到 98.4%［62］不等。以样本量为权重对各文献的履约意愿进行加权平均，最后得到平均履约意愿为66.2%（表2）。个人发展受限［62-66，80］和工作待遇差［67］是订单定向医学生产生违约意愿的最主要原因。

有10篇（2.3%）文献调查了订单定向医学生长期基层工作意愿，即合同服务期结束后是否愿意继续在基层医疗卫生机构工作［62-63，67，73-74，79-81］。结果表明，订单定向医学生长期基层工作意愿较低（1.3%～35.5%），按照样本量对各文献数据进行加权平均，最后得到平均长期基层工作意愿为22.8%（表2）。

表2 订单定向医学生的履约意愿和长期基层工作意愿Table 2 Performance intention and long-term willingness to work in rural areas of target admission medical graduates

2.3.4 就业发展情况 有25篇（5.9%）文献对履约就业情况进行研究，其中订单定向医学生的履约率、职业发展情况是主要的研究话题。

2.3.4.1 履约率 订单定向医学生毕业后履约情况是文献关注的重点，有12篇（2.8%）文献报告了毕业生的履约率［32，82-92］。结果表明，订单定向医学毕业生的履约率较高（67.5%［82］～100%［83］），按照样本量求加权平均得到平均履约率为93.6%（表3）。违约的毕业生主要去向是读研深造、到非基层医疗单位工作［84］。

表3 订单定向医学生履约情况Table 3 Performance of target admission medical graduates

2.3.4.2 职业发展情况 订单定向医学毕业生的职业发展主要包括住院医师规范化培训（简称规培）、执业医师考试、收入3个方面。（1）订单定向医学生毕业后参加规培的进度，因不同省份政策不同而存在一定差异。其中，江西省、广西壮族自治区的订单定向医学毕业生落实规培较快，毕业后1年内参加规培的比例 ＞97%［83，91，93］；江苏省订单定向医学生毕业1年后仍有33.3%未参加规培［94］；而青海省订单定向医学毕业生先到基层医疗卫生机构工作1年，然后再参加规培［91］。（2）目前关于订单定向医学毕业生执业医师考试情况的研究较少。2019年关于广西壮族自治区订单定向医学毕业生的研究发现，订单定向医学生通过执业医师考试情况较好，毕业1年后89.4%的毕业生通过了执业医师考试［95］。（3）关于订单定向医学生收入情况的研究也较少，但结论较为一致，即订单定向医学毕业生收入较低（平均为 1 803～3 783 元 / 月［83，89，91］）。其中，2017 年关于青海省、广西壮族自治区、江西省4所院校订单定向医学毕业生的随访研究发现，订单定向医学生在规培期间，来自规培单位的月收入高于普通临床医学生（2 023元/月比1 689元/月），但其从就业单位获得的收入低于普通临床医学生（2 011元/月比2 774元/月）。订单定向医学生在规培期间有来自规培单位和工作单位的“双重收入”，一旦完成规培，则将失去规培单位的收入，进而出现收入下降的情况［89］。

2.4 国外订单定向培养项目的研究 日本、泰国、印度及南非有与我国订单定向项目类似的培养项目（表4）。而关于这些培养项目的16篇文献主要关注医学生的履约意愿、履约情况及职业发展情况［96-110］。（1）3篇文献对订单定向医学生的履约意愿进行了研究，2篇来自日本，1篇来自印度。在日本进行的研究发现，52%的受访者表示愿意在完成义务服务期后留在基层医疗卫生机构，其主要原因是“渴望解决基层医疗卫生机构医生短缺的问题”［96］，这种意愿随着年级的增加而降低（从大一的52.3%下降到大五的19.2%）［97］。在印度进行的定性研究发现，学生选择履约的原因为“不想付违约金”“利用农村服务期进行学习”“受同伴影响”等［98］。（2）7篇文献对订单定向医学生的履约和长期保留情况进行研究。4篇文献来自泰国：2015年研究者运用Cox比例风险模型对订单定向医学生和普通临床医学生从基层医疗卫生机构离职的风险进行比较，发现普通临床医学生离职风险比订单定向医学生高1.3倍，离开基层卫生行业的风险比订单定向医学生高1.5倍［99］；2017年研究者运用Logistic回归分析订单定向医学生完成3年义务服务期后在基层医疗卫生机构继续工作的可能性，发现其可能性是普通临床医学生的2.44倍〔OR（95%CI）=2.44（2.19，2.72）〕［100］；2017年的研究得到相似结论，订单定向医学生有较低的年辞职率（HR=0.456）和较高的3年保留率〔OR（95%CI）=2.44（2.19，2.72）〕［101］；2017年的另一项研究对履约的影响因素进行了探究，发现“与周围人的关系”“社区的发展和安全水平”“职业发展前景”是订单定向医学生履约的影响因素［103］。3篇文献来自日本：2000年的文献探究了订单定向医学生执业地点的变化情况，发现订单定向医学生在农村人口密度高的社区工作的比例从刚毕业时的30.8%下降到完成6年服务期后的8.7%，但仍高于普通临床医学生［104］；2009年的研究发现，“上私立高中”〔OR（95%CI）=0.45（0.23，0.91）〕、“母亲学历高”〔OR（95%CI）=0.18（0.06，0.56）〕等家庭情况较好的订单定向医学生更可能违约［105］；2019年的研究用相对巧妙的方法来估计订单定向医学生的履约情况，研究者用所在地人口密度中位数来反映执业地点，结果显示订单定向医学生执业地人口密度明显低于普通临床医学生（547.4人/km2比3 214.0人/km2），说明订单定向医学生更可能在农村执业［107］。（3）2篇文献对订单定向医学生的职业发展情况进行研究，均来自日本，研究关注执业医师考试通过率，发现订单定向医学生毕业后1年内的执业医师考试通过率高于普通临床医学生（97.9%比93.9%［108］和97.9% 比 94.7%［109］）。

表4 国外订单定向项目的相关信息Table 4 Information of international policies of medical graduates with compulsory rural services

3 讨论

我国订单定向项目的初衷是培养一批“下得去、用得好、留得住”的全科医生，形成一支数量适宜、质量较高、结构合理，且适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗卫生人才队伍。项目实施以来，相关研究的开展数量呈上升趋势，目前已发表文献400余篇，分别从培养方式、招生录取、培养过程及职业发展等多角度对该项目进行研究。研究发现，订单定向医学生有较高的规培参与率，反映该项目得到了有效、高效执行；订单定向医学生有较高的履约率，反映项目培养的人才“留得住”；订单定向医学生有较高的执业医师考试通过率，反映该项目培养的人才“质量高”，项目初步实现了为中西部地区培养基层卫生人才的目的。

3.1 我国订单定向医学生农村生源比例高，有利于长期基层保留 订单定向医学生多来自农村，这与泰国的培养项目一致（农村来源比例为59.2%）［103］，但与日本的培养项目不同（2010年63所日本院校中，订单定向医学生来自城市的比例为69%）［96，106，108］。这与国情有关，2010年日本农村人口占比为9.3%，而2015年中国的农村人口占比为44.6%，2017年泰国为50.8%［111］，相比之下，三者订单定向医学生中农村比例均高于国家当年农村人口比例。这不仅符合政策本身助学的理念，同时许多证据表明，农村背景是毕业生基层执业的促进因素［112-113］，有利于提高履约率。

3.2 我国订单定向医学生动力不足，在校学习态度和成绩有待提高 订单定向医学生在校期间学习成绩低于非订单定向医学生，这与泰国的研究结果一致［102］。可能有以下原因：第一，订单定向医学生一般比同校非订单定向医学生高考成绩低，在学习能力上有一定区别；第二，订单定向医学生在入学之前就已经签订了就业协议，所以在学习上缺乏来自就业方面的压力［41］；第三，因“免学费”“包就业”等优惠条件报考此专业，对专业本身缺少兴趣［114］；第四，基层就业环境、福利待遇差导致的个人发展前景不乐观对其学习意愿和态度产生了消极影响［115］。

3.3 我国订单定向医学生履约情况较好，长期保留情况有待继续观测 订单定向医学毕业生的实际履约率为93.6%，表明订单定向医学生免费培养政策对基层医疗卫生机构人才招募的效果较好。实际履约率远高于在校生的履约意愿（66.2%）。可能存在以下原因：第一，受迫于合同中“违约金”和“信用分”等的压力［86，88］，部分履约意愿不高的毕业生实际选择了履约；第二，发表偏倚，某些履约率较低的研究结果可能存在不被报告的可能；第三，相较于在校生履约意愿的调查，毕业生实际履约率的调查回复率更低，而未回复的毕业生更有可能是未履约者，因此得到的履约率比实际偏高。在完成义务服务期后，我国仅有22.8%的订单定向毕业生有长期留任基层的意愿；而在国外的研究项目中，订单定向医学生留任基层的保留率高于非订单定向医学生，认为相应的特殊培养项目起到了积极作用［99］。由于政策实施时长较短，尚未有订单定向医学毕业生完成服务期，故实际的长期保留率无法测量，订单定向医学生免费培养政策对基层医疗卫生机构人才长期保留的效果仍有待观察。

3.4 我国订单定向医学生职业发展情况尚不明朗，进一步的研究应着眼于此 目前关于订单定向医学生毕业后职业发展情况的研究不多，在执业医师考试方面，研究发现90%的订单定向医学生在毕业后1年内可通过执业医师考试，与日本的研究结果相似，但缺乏订单定向医学生和普通临床医学生执业医师考试通过率的直接比较。日本的相关研究发现，订单定向医学生的执业医师考试通过率高于普通临床医生，原因在于：订单定向医学生录取时考虑其高中表现、高中学校推荐信、笔试情况、面试情况等多方面因素，这些被重视的因素可能有助于订单定向医学生更快地通过执业医师考试［108］。

比较国外和国内的研究，发现：国内订单定向项目的研究较少关注毕业生，当然这和政策实施的时间较短有一定关系，但是相较于在校生，毕业生随访难度和成本更高，这是导致上述研究现状的重要原因；订单定向项目的研究方法较为单一，多数实证研究为描述性分析，在部分进行解释性分析的研究中几乎全部使用Logistic回归，而国外的研究不仅在统计方法上有所创新，如将Cox模型应用到长期保留率的分析中［99］，同时在思想方法上也灵活巧妙，如用“农村人口密度”间接表示执业地点［99］。

未来关于订单定向项目的研究，应重点着眼于以下3个方面：第一，订单定向毕业生长期留任基层医疗卫生机构的情况。至2021年7月，大部分第一届订单定向医学生已经完成义务服务期，真正有多少毕业生长期留在基层医疗卫生机构？这应该是研究者们未来关注的主要问题之一。第二，订单定向医学毕业生的职业发展情况。“职业发展差”是导致订单定向医学生履约意愿低的一个重要原因［62-67］，那么实际到基层工作的订单定向医学毕业生职业发展情况如何？职业发展情况对其基层长期保留率有怎样的影响？值得关注。第三，评价订单定向医学毕业生在基层卫生服务中发挥的作用。订单定向医学生免费培养政策的最终目标是提高基层医疗卫生服务能力，促进“人人享有基本医疗卫生服务”目标的实现。那么订单定向毕业生对基层医疗卫生机构服务质量、基层医疗服务可获得性、人民健康水平的影响如何？需要未来的研究给予更多的关注。

作者贡献：张柏松、胡丹、刘晓云负责文章的构思与设计；张柏松、张超、魏添添负责文献检索和整理；张柏松负责数据分析、论文撰写，并对文章负责；胡丹、夏修龙、刘晓云对文章进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。