基于问题导向模式的认知行为护理在心力衰竭患者CRRT 治疗中的应用

李立华 罗金燕

（福建医科大学附属第一医院，福建 福州 350007）

慢性肾功能衰竭是肾功能不全的终末期表现，心力衰竭是其常见的严重并发征，一旦发生，将会加剧病情进展，从而增加患者病死率[1]。连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）是慢性肾功能衰竭合并心力衰竭的主要治疗方式，能够消除机体多种炎性介质，有效延缓病情进展，但多数患者由于认知有限，自我护理能力低下，治疗期间易出现一系列身心变化，治疗积极性并不高[2]。因此，加强对肾功能衰竭合并心力衰竭患者CRRT 治疗时的护理管理至关重要。以往常规护理患者一般处于被动接受状态，无法调动患者的积极性，对患者的行为改变作用十分有限[3]。基于问题导向模式的认知行为护理主要以护理过程中遇到的问题作为导向，通过一系列认知干预手段来改变患者的行为或思维，从而达到解决问题，改善预后的目的[4]。本次研究旨在探讨基于问题导向模式的认知行为护理在肾功能衰竭合并心力衰竭患者CRRT 治疗中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019 年12 月至2021 年12 月接收的66 例行CRRT 治疗的慢性肾功能衰竭合并心力衰竭患者。纳入标准：（1）符合慢性肾功能衰竭的诊断标准[5]；（2）符合心力衰竭的诊断标准[6]；（3）NYHA 心功能分级为Ⅱ-Ⅲ级；（4）接受CRRT 治疗，治疗时间＞2d；（5）意识清楚，言语交流正常；（6）患者及家属对研究知情同意。排除标准：（1）其他重要脏器不良；（2）合并慢性肺部疾病；（3）合并急慢性感染疾病；（4）已行肾移植手术；（5）严重认知功能障碍。将66 例患者根据随机数字表法分为对照组与干预组，各33 例。

1.2 方 法

1.2.1 常规CRRT 治疗护理 对照组给予常规CRRT 治疗护理，具体如下：

（1）上机前护理：上机前护理人员积极与患者沟通交流，全面掌握患者病情，了解患者基础疾病，根据患者病情及治疗方案做好相关准备工作，遵医嘱准确设定治疗参数。

（2）上机时护理：血管通路护理，妥善固定血液净化管路，规范血管通路及置换液的管理；CRRT 治疗过程中增加巡查频率，密切监测透析机运行情况，及时处理各种警报，观察患者各项指标变化，积极预防CRRT 治疗期间低血压、失衡综合征、出血等并发症的发生，遵医嘱留取血液标本送检，如有发生需及时上报医生并配合处理。

（3）下机后护理：下机后测量患者血压、心率水平，遵医嘱留取血液标本送检，按时、详细记录患者治疗情况，以评价CRRT 治疗效果。

1.2.2 基于问题导向模式的认知行为护理 干预组则在常规CRRT 治疗护理同时又给予基于问题导向模式的认知行为护理，具体如下：

（1）组建CRRT 治疗护理小组：组内成员包含1名科室CRRT 小组组长和4 名CRRT 小组成员，由CRRT 小组组长定期对小组成员开展各项专项培训，包含慢性肾功能衰竭合并心力衰竭相关知识培训、CRRT 治疗相关知识培训、问题导向模式干预技巧培训及认知行为干预技巧培训，培训结束后进行模拟考核，合格者方可参与护理工作。

（2）描述问题：每次透析前，专科护士都积极与患者沟通，倾听患者的感受与疾病困扰，了解患者心理压力来源，分析患者存在的认知偏差与问题。

（3）构建目标：根据现存的问题，与患者共同制定目标：纠正认知偏差，提高自我护理能力，改善心脏及肾脏功能。

（4）制定并实施认知行为干预计划：目标制定后，专科护士与患者共同寻找解决问题方法，并以循证医学理论为指导，制定认知行为干预计划，具体如下：①认知干预：借助多媒体材料、图文手册等方式详细向患者介绍慢性肾功能衰竭合并心力衰竭的发生原因、CRRT 治疗原理、CRRT 治疗步骤、CRRT 治疗可能发生的并发症问题及相关注意事项，帮助患者进行认知重建，引导患者树立积极向上的态度，此外，可以让患者现场观摩CRRT 治疗过程，以便患者更为直观地了解CRRT 治疗原理。②行为干预：向患者强调遵医嘱坚持治疗重要性，叮嘱患者注意保暖，避免着凉，指导患者合理饮食，注意补充锌及多种维生素，遵循少食多餐原则，以减轻心脏负荷。此外，心力衰竭常伴有呼吸不畅问题，患者疾病恐惧较严重，治疗期望值较低下，专科护士需引导患者主动诉说当前遇到的困惑，耐心做好解释、安抚工作，向患者讲解典型性、代表性案例，指导患者进行肌肉放松训练，鼓励家属为患者提供更多亲情支持和鼓励，共同帮助患者排解困惑，CRRT 治疗期间协助患者保持高枕卧位或半卧位，并给予吸氧辅助治疗，以改善患者呼吸状况。

（5）反馈与随访：CRRT 治疗期间加强巡视，对配合较佳的患者给予充分肯定，向患者强调良好自我护理能力的重要性，患者出院后通过微信对患者进行跟踪随访，了解患者是否遇到新的问题，并给予相应解决。

1.3 观察指标

1.3.1 自我护理能力 观察两组患者干预前、干预1 周后的自我护理能力变化，采用自我护理能力测定量表（exerciseofself-care agencyscale，ESCA）进行评价，包含自我概念、自我责任感、健康知识水平、自我护理4 个维度，满分172 分，分值越高表示自我护理能力越佳，量表的Cronbach's α 系数为0.756-0.86。

1.3.2 心功能指标 观察两组患者干预前、干预1周后的心功能指标变化，包含左心射血分数（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）、左室短轴缩短率（Left ventricular fractional shortening，LVFS）。

1.3.3 肾功能指标 观察两组患者干预前、干预1周后的肾功能指标变化，包含血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）。

1.4 统计学方法

利用SPSS25.0 软件进行数据分析，计数资料以n(%)表示，行χ2检验，计量资料以±s表示，行t检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般资料比较

两组患者的性别、年龄、心功能分析、原发疾病等差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两组患者的自我护理能力评分比较

干预后，干预组的自我护理能力量表各个维度评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的自我护理能力评分比较（±s，分）

表2 两组患者的自我护理能力评分比较（±s，分）

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2.3 两组患者的心功能指标变化比较

干预后，干预组的LVEF 及LVFS 水平均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的心功能指标比较（±s）

表3 两组患者的心功能指标比较（±s）

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2.4 两组患者的肾功能指标变化比较

干预后，干预组的SCr 及BUN 水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者的肾功能指标变化（±s）

表4 两组患者的肾功能指标变化（±s）

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3 讨 论

慢性肾功能衰竭多为不可逆且预后较差，常伴有心力衰竭等严重心血管疾病，其死因占据慢性肾功能衰竭的50%以上[7]。CRRT 治疗虽然能够明显延长患者生存期限，但其治疗效果与患者自我护理能力密切相关[8]。以往常规护理一般只是对患者进行简单的治疗指导，患者被动地接受，难以达到预期护理效果[9]。陈娜[10]等研究发现，对血液透析患者给予基于问题导向的综合护理，能够让患者充分认知到自我照护的重要性，明显减少患者的负面情绪，使患者积极配合透析治疗。任茂春[11]等研究发现，对血液透析患者在常规护理同时辅以认知行为护理，能够明显提高患者的健康素养，增强血液透析效果，改善临床预后。

本次研究对干预组给予基于问题导向模式的认知行为护理干预后，干预组的自我护理能力量表各个维度评分均显著高于对照组，且干预组的心功能指标与肾功能指标改善幅度均显著优于对照组（P<0.05），可见，基于问题导向模式的认知行为护理对CRRT 治疗患者的病情转归具有明显促进作用。研究中我们先组建一支CRRT 治疗护理小组，组内成员接受各项专项培训，有效保证护理规范性；CRRT治疗前，专科护士积极与患者沟通，明确护理问题，再与患者共同构建目标，借助多种方式对患者开展健康教育，帮助患者进行认知重建，有效提高患者的CRRT 治疗积极性，从而保证CRRT 治疗效果；CRRT 治疗期间加强巡视，加强对患者的行为干预，指导患者合理饮食、适度锻炼，有效提高患者自我护理能力，降低患者心脏负荷，减轻相关并发症发生；CRRT 治疗后重视对患者的反馈与随访，进一步促进患者心脏及肾脏功能恢复，提高疾病远期疗效。

综上所述，对肾功能衰竭合并心力衰竭患者在CRRT 治疗时给予基于问题导向模式的认知行为护理，能够有效提高患者的自我护理能力，促进患者心功能及肾功能恢复，值得推广。