脂蛋白a（LPa）的标准化检测进展

陈尚武

摘要：脂蛋白（a）是一种低密度脂蛋白的变体，包含载脂蛋白（a）的蛋白质。遗传和流行病学研究已确定脂蛋白（a）是动脉粥样硬化和相关疾病（冠心病、中风）的危险因素。脂蛋白（a）分子结构复杂，国内目前使用的检测方式繁杂不一，检测结果差别较大，难以做到实验室之间结果统一，不利于制定治疗标准。在国际临床化学和实验室医学联盟组织（IFCC）的努力下已建立参考方法和参考物质，推荐使用以nmol/L为单位报告测量值，推进了脂蛋白（a）的标准化检测进程。

关键词：脂蛋白a;标准化检测;动脉粥样硬化;冠心病;中风;进展

【中图分类号】 R541.4 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）13--01

血浆脂蛋白Lp（a）的水平与心血管疾病的风险呈正相关，这一点在已有的病例对照研究和前瞻性临床研究中，均已得到充分的证实[1-2]。我们对12个前瞻性研究进行meta分析，共纳入1617例冠心病（CHD）病例与10035例对照组，统一Lp（a）浓度计量单位后可得出结论如下：排除不良生活方式、不合理膳食等生活因素，以及高血压、血脂异常等生理因素后，脂蛋白a对于95%的白种人是冠状动脉粥样硬化性心脏病的独立风险因子（此结论不区分性别）[3];Lp（a）会随着低密度脂蛋白胆固醇（LDL）的升高，而增加患心脏疾病的风险，但在高脂血症的冠状动脉疾病进展中未表现出明显的相关性[4-5]。若Lp（a）能够标准化测量将在公共卫生领域产生影响，为早期预测心血管疾病风险领域作出贡献。

一、Lpa的分子特性

脂蛋白a是一种低密度脂蛋白（LDL），包裹着单分子载脂蛋白B-100（apoB100）和载脂蛋白（apoa）分子。 apo（a）与纤溶酶原（一种纤溶酶原）具有结构同源性，纤溶酶原酶含有多个称为kringle的结构域，这些结构域可作为结合基序并产生多种apo（a）亚型。一旦在肝细胞中合成，apo（a）就会释放到血浆中，并与富含TG的apoB100脂蛋白结合形成Lp（a）。apo（a）或Lp（a）亚型的质量主要取决于一个特定的kringle重复序列，即KIV-2域的结构（大小或长度和分子量）。 KIV-2拷贝数量的这种异质性大约占Lp（a）血浆水平个体间最大差异（高达1，000倍）的一半。大型，高分子量apo（a）亚型的肝细胞分泌率较低，并且由于大多数个体对两种不同的亚型是杂合的，因此，血浆中最小，低分子量的亚型通常占具有两个不同apo（a）等位基因者的血浆。血浆Lp（a）的质量主要与合成有关，特别是与释放到血浆中的特定同工型的分子量有关。在高加索人中，升高的Lp（a）水平通常与低MW apo（a）亚型相关，但存在种族差异。

由于Lp（a）的水平主要是由6号染色体上的apo（a）基因决定，因此不同个体间和种族间有着极为不同的Lp（a）水平。因为环饼区域KIV的2段数量变化很大，导致apo（a）分子大小跨度在187’000到662’000 Da范围内。这一复杂的分子结构也使得Lp（a）无法用简单的摩尔系数进行摩尔单位与质量单位进行换算。

为了使结果在可控范围内准确，避免分子大小的异质性对检测结果的影响，建议采用nmol/L来表达Lp（a）蛋白的测量值。这一方法即便选定基于针对Lp（a）分子上所包含的可变区域的抗体检测也不对结果产生影响。这个方法采用的抗体可识别每一Lp（a）颗粒上的一份apo（a）。若采用mg/L的单位表达Lp（a）测量值会出现患者apo（a）分子小于所使用的定标液中的apo（a）分子时，则实验倾向于得到低于患者实际Lp（a）水平的结果;患者apo（a）分子大于所使用的定标液中的apo（a）分子，则实验倾向于得到高于患者实际水平结果的现象。nmol/L的方法利用WHO/IFCC国际参考试剂（SRM2B）的抗体识别每一颗粒上的一份apo（a），可达到标准化检测，实验室间结果可比对的目的[6]。

二、Lp（a）目前的检测方法和标准化趋势

如上面所述，不同地区和不同的研究团队对Lp（a）和心血管疾病的相关性和风险性评估因为以下几个方面的原因导致研究结果与结论存在较大区别[6]（1）不同的试剂生产商使用了不同的Lp（a）抗体制备试剂。Lp（a）在个体和种族间的含量差异可达1000倍，其含量主要由6号染色体上的apo（a）基因决定，KIV-2数量的变化使得apo（a）分子大小变化从187’000 至662’000 Da不等，若使用该片段抗原将出现检测结果差异较大的情况。（2）不同研究之间使用的检测方法学不同。目前临床上所使用的Lp（a）检测方法包括：特定蛋白仪的免疫散射比浊法、生化仪普遍使用的免疫透射比浊法、非竞争ELISA、ELISA双抗体夹心法、免疫荧光法、免疫扩散电泳等。 （3）由于Lp（a）分子的多态性，不同生产厂家之间所应用的校准品、质控品与待测样本中Lp（a）的分子大小不同、且标准品不同批号间分子大小难以长期保持一致，造成检测结果的高估或者低估。（4）标本采集流程，或使用的标本是血浆还是血清、新鲜标本还是冷冻标本，冷冻标本是否反复冻融等都对检测结果有所影响。对Lp（a）检测进行标准化是目前检验医学亟需解决的问题， 进一步明确Lp（a）与心血管疾病的关系只能建立在在统一的标准方法和参考物质基础上，进而建立统一的治疗目标和疗效监测手段。

为了标准化检测，准备合适的Lp（a）血清参考样品以校准不同检验系统是很重要的。系统中病人的参考样本必须具有相同的免疫化学特性。WHO/IFCC SRM 2B表现出其参考试剂的必要的稳定性及互通特性，它通过提供一种以精准度为校准基础的校准方法（不受apo（a）异质性影响），在标准化系统中起到关键的作用。根据欧盟《体外诊断医疗器械指令》（IVDD）的要求，试剂公司校准品的值需可溯源至高水平的参考物质。为此可采用WHO/IFCC SRM 2B，它的定值可溯源至Lp（a）协同参考检测系统。Lp（a）的检测系统在校准方面达成了全球共识，通过使用可追溯至“世卫组织/ IFCC脂蛋白（a）免疫测定国际参考试剂”的标准化方法，WHO/IFCC SRM 2B的上市将消除测试系统之间差异的主要因素。得益于有系统间可比较的结果出现，Lp （a）的参考区间和cut—off值对于各类人群未来心血管疾病发生风险的增加程度可以作为一个参考（7）。

参考文献：

[1]石艳璞， 李建军， 曹晔萱，等. 血浆脂蛋白（a）浓度与青年人群冠心病关系的横断面研究[J]. 中国循环杂志， 2020， 35（4）：343-348.

[2]张保珍， 薄涛. 探讨人血浆脂蛋白相关磷脂酶A2和血清脂蛋白（a）对缺血性脑卒中风险预估的价值[J]. 首都食品与医药， 2019， 26（1）：62-62.

[3] Craig wY，Neveux LM，Palomaki GE，etal. Lipoprotein（a） as a risk factor for ischemicheart disease： metaanalysis of prospective studies[J]. ClinChem 1998，21（44）：2301-6.

[4] Marburger C，Hambrecht R，Niebauer J，et al.Association between lipoprotein（a） and progression of coronary artery diseasein middle-aged men.Am J Cardiol 1994，15（73）：742-6.

[5]馬煜盛， 饶甲环， 龙洁旎，等. 脂蛋白（a）与冠心病患者临床稳定性及冠状动脉狭窄程度的关系[J]. 南方医科大学学报， 2019， 39（2）：115-120.

[6] Hoover-Plow J ， Huang M. Lipoprotein （a） metabolism： potential sites for therapeutic largets[J].Metabolism ，2013，12（62）：479-491.

[7] Glick MR，Ryder KW， Jackson SA.Graphical Comparisons of Interferences in Clinical ChemistryInstrunentation[J].Clin Chem 1986，10（32）：470-475.