埋藏式心脏转复除颤器心房自动夺获功能致心室颤动一例∗

安雨 张凤鸣 王虹 黄贤胜 李舒承

患者男性,74岁。主因发作性胸痛8年,发作性呼吸困难3年,加重1天入院。患者8年前因反复胸痛诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛”,行“冠状动脉旁路移植术”,3 年前因呼吸困难,诊断“心力衰竭”。1天前休息状态下出现呼吸困难、大汗,不能平卧,诊断“急性左心衰竭”,收入院。既往有高血压病史8年。体格检查:T 36.6℃,R 18次/分,P 70次/分,BP 160/90 mm Hg;神清,口唇无发绀,颈静脉充盈,双肺可闻及少许湿啰音,心界扩大,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,肝脾未触及,双下肢无水肿。辅助检查:血常规、生化全项基本正常。N 端脑钠肽前体(NT-proBNP)由2480 pg/ml逐渐升高至5231 pg/ml(正常值＜125 pg/m L)。心电图:窦性心律,Ⅰ度房室传导阻滞(AVB)。床旁心脏彩超:左室舒张末期前后径73 mm,射血分数0.29,主动脉瓣钙化并中度返流。入院后给予抗血小板聚集,稳定斑块、改善心室重构、利尿、降压等综合治疗。入院第2天患者突然意识丧失,心电监护示室性心动过速(VT),心室率180次/分,约1 min转为室性逸搏,心室率26次/分,立即给予心肺复苏等抢救措施后,约2 min患者意识恢复。此后反复出现VT、心室颤动(VF)3 次,经过心肺复苏及除颤后,恢复意识。因患者为缺血性心肌病、心脏扩大、VT、VF,具有安装埋藏式心脏转复除颤器(ICD)适应证,因Ⅰ度AVB通过纠正心房心室同步化来纠正心力衰竭,故选择双腔ICD 植入术。于入院10天后植入双腔ICD,手术过程顺利,起搏器感知与起搏功能良好。ICD 除颤参数:VT-1(150次/分);抗心动过速起搏(ATP)×3,10.0 J,30.0 J,40.0 J×2。VT-2(181次/分);ATP×3,20.0 J,30.0 J,40.0 J×2。VF:(214次/分);ATP×1,36.0 J,40.0 J,40.0 J×4。出院时一般状态好。患者出院后反复心悸6次。于ICD 植入后约1年行起搏器程控提示起搏器出现6次事件。第1次为VT 发作,3次ATP后未恢复窦性心律,20 J电复律。此后5次为VF发作,均为APP 117 ms VP 后出现VF(其中第2次和第5次自行恢复窦性心律,余下3次均为ATP 后未恢复窦性心律,36 J电转复)(图1,2),圣犹达起搏器心室安全备用功能为心房自动夺获功能运行时固有的AV 间期为120 ms。关闭心室的心室安全备用功能。1个月后程控ICD,无VT、VF发生,因APP为心房自动夺获功能(ACapTMconfirm)对患者并无益处,关闭此项功能,嘱患者不适时及时就诊。3个月后常规复查,给予完善心电图、心脏彩超等,提示心脏功能得到改善(心房、心室达到同步化,心脏射血分数明显提高)。随访至今双腔ICD 的功能良好,未再出现类似事件。

图1 患者出现VF后自行恢复窦性心律

图2 患者出现VF后未恢复窦性心律,35 J电转复

讨论 有过心肌梗死伴有自发性室性心律失常的患者,因缺血不同部位心肌细胞复极时间差异明显,心肌离散度增高,常常会出现束支折返和诱发出室内折返性激动。心房自动夺获(ACapTMconfirm)功能的目的为判断心房夺获情况,从而使得起搏器更加节能高效地工作[1－2]。本例患者双腔ICD植入后自动打开了ACapTMconfirm 功能,导致心室安全备用功能激活刺激(AV间期117ms)右室心尖部向心底传导,该患者存在Ⅰ度AVB(PR 间期262 ms),APP起搏心房后电活动沿房室结通过希蒲系传至心室,较右室心尖部起搏延迟145 ms,落在右室心尖部起搏后的部分心室肌复极后的易损期,从而诱发VF 事件。通过关闭心室安全备用及ACapTMconfirm 功能,患者未再出现类似事件。通过本例,应进一步认识到ACapTMconfirm 功能的利与弊,在减少耗能延长起搏器寿命的同时,在特定条件下可能增加了起搏器介导心律失常事件的发生。尚需更多探索如何更加有效使用ACapTMconfirm 功能,使得起搏阈值管理更加科学准确,从而使患者获益。