运动疗法结合其他疗法对颈部疼痛干预效果的Meta 分析

张晓嫚，满 喜

（内蒙古师范大学 体育学院，内蒙古 呼和浩特 010022）

颈部疼痛（neck pain，NP）是一种常见的肌肉骨骼疾病，研究者将颈部疼痛称为非特异性颈痛（non specific neck pain，NSNP），难以确定其发病原因。有报告显示，目前在全球范围内颈部疼痛的患病率在16%~75%，每年影响30%~50% 的成年人［1］，颈部疼痛普遍存在。近年来广泛使用的颈痛治疗策略主要包括手工疗法、运动疗法、针灸疗法、止痛药物、非甾体类抗炎药和电疗等［2-5］。手工疗法（MT）被定义为手在治疗意图下对患处产生的一种力学效应［6］，广泛应用的MTs 是脊柱推拿疗法（SMT），关节活动和按摩。运动疗法（ET）是一种针对治疗目标而设计和规定的身体活动方案或计划，包括力量训练、稳定训练和耐力训练等［7］。

研究认为，多模式治疗方法，即两种及以上疗法结合治疗，可以有效减少慢性颈痛患者的疼痛和颈部残疾［8-9］。此前Fredin 等［10］对运动治疗和手工疗法联合治疗的效果进行的系统综述认为，MT 和ET 联合治疗在降低I-II 级颈痛成人患者的颈痛强度、颈功能障碍等方面并不比单独治疗更有效。由于治疗方法的多样性，到目前为止未明确指出哪种多模式治疗方法对缓解颈部疼痛和颈部功能障碍的效果最好。因此，本研究运用Meta 工具进行对纳入的文献进行元分析，提出研究假设（H1）：运动疗法结合其他疗法对缓解颈部疼痛和改善颈椎功能，比单独的运动治疗或其他疗法效果更好。运动和其他疗法的干预具体是从干预内容、干预频率、干预时间、干预周期、研究质量和样本量进行控制，所以设置6 个调节变量进行亚组分析。

1 研究方法

1.1 文献检索

通过中国知网，万方数据，Elsevier Science Direct，PubMed，Cochrane Library 和EBSCOhost 等中外数据库进行检索。检索时间从2000 年1 月1 日至2021 年1 月2 日，中文检索以颈部疼痛、运动疗法、手工疗法、干扰电流疗法等为主题词，外文以neck pain，exercise therapy，manual therapy，interference current therapy 等为主题词进行检索。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）普通人群颈部疼痛的随机对照实验。（2）实验方案：实验组为运动疗法结合一种其他疗法（其他疗法包括运动疗法、手工疗法、干扰电流疗法等），对照组为与实验组相同的、单独的一种治疗方法。（3）可以提供详细的实验干预过程以及实验样本量的详细信息。（4）实验结果指标包括主要评估结果和次要评估结果。主要评估是对颈部疼痛的评估，通常采用视觉模拟量表（VAS）、疼痛数字评分表（NRS）、数字疼痛评定量表（NPRS）来报告受试者颈部疼痛的结果，且3 种量表数值代表的意义相似，具有可比性。次要评估是对受试者颈部残疾的评估，主要采用颈椎功能障碍指数（NDI）来报告受试者颈部残疾的结果。实验数据在提供均值和标准差的同时能得出干预前后的对比。

1.2.2 排除标准 （1）题目：搜索检索词，排除非实验性综述性文献；排除与颈肩疼痛相似的病症文献。（2）摘要：文献干预内容不符合；实验结果指标无上述量表。（3）全文：干预内容不全面；实验结果数据不完整，不能得出干预前后的对比。

1.3 数据提取

根据研究的需要，对文献的纳入采取独立双盲的方式进行，主要包括第一作者、文献年限、样本量、性别、年龄、干预内容、干预周期、干预时间、干预频率和结局指标等相关数据。

1.4 质量评估

通过“Cochrane 协作网的RCT 偏倚风险评价工具”对纳入的所有文献进行随机序列的产生、分配方案隐蔽、实施者和参与者双盲、结局评估中的盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源这7 个指标的质量评估。对质量评估进行分类：3 条以下的为高度偏倚风险；3~4 条的为中度偏倚风险；5 条及以上的为低度偏倚风险。

1.5 统计学分析

采用Cochrane 系统评价软件Revman Manager 5.3 对研究变量进行卡方检验。当多个研究无异质性或低异质性时，采用固定效应模型进行Meta 分析；当异质性较为明显时，采用随机效应模型进行Meta 分析。经检验发现，各研究间存在异质性，因此本研究采用了随机效应模型，同时为查找各研究间的异质性原因，进行调节变量的亚组分析。

（1）异质性检验：用I2衡量所纳入研究的异质性大小。当I2<40%，P<0.1 时为低异质性；当40%≤I2≤70%，P<0.1 时为中度异质性；当I2>70%，P<0.1 时为高度异质性。

（2）合并统计量检验：选择MD 或SMD 为合并统计量时，若其95% 置信区间包含了0，等价于P>0.05，即合并效应量无统计学意义；若其95% 置信区间的上下限均大于0 或均小于0，等价于P<0.05，即合并效应量有统计学意义。

2 结果分析

2.1 文献检索数据

首先，从6 个数据库中检索与研究主题相关的文献共53 327 篇。然后进行题目和摘要初筛，得到278 篇文献；再通过阅读全文，得出潜在相关文献62 篇；筛选重复发表和基线相差太大的文献，最终纳入文献共19 篇，其中外文文献17 篇［5，11-26］，中文文献2 篇［27-28］。

2.2 纳入研究的基本特征

本研究纳入19 篇文献，共1 163 名受试者，性别情况为男女混合，年龄范围在20~75 岁之间。且Vanessa［12］和Maiers 等［13］的研究是两组不同实验组与一组对照组允许两两比较。纳入研究的基本特征分为10 个方面。

（1）第一作者：Albornoz‐Cabello 等［5］、Saadat 等［11］、Seyda 等［12］、Bernadette 等［13］、Brage 等［14］、Stanka 等［15］、Akter 等［16］、Yang 等［17］、Norollah 等［18］、Fathollahneja 等［19］、Javdaneh 等［20］、Rodríguezsanz 等［21］、Shin 等［22］、González-Rueda 等［23］、Dimitrios 等［24］、Stieven 等［25］、Maiers 等［26］、孙碧潜［27］、黎竹萍［28］。

（2）文献年限：主要包括2009［13］、2014［15-16，26］、2015［12，14，17］、2018［27］、2019［5，11，19］、2020［20-25，28］、2021［18］年。

（3）样本量：主要分为30 人以下［13-14］、30~60 人［11-12，15，17-22，24，27-28］、60 人以上［5，16，23，25-26］共3 个组别。

（4）性别：男性共479 人［5，11-13，15-28］，女性共684 人［5，11-18，20-21，23-28］。

（5）年龄：主要包 括20~30［17，20，27-28］、30~40［11，16，18-19，25］、40~50［5，12-14，21，24］、50~60［15，26］、60~70［22］、70~80［26］岁共6 个组别。

（6）干预内容：主要包括颈肩肌群训练结合手工疗法［27，21］、两种不同运动疗法结合疗法［11，28，18，20］、颈肩肌群训练结合 干 扰 电 流 疗 法［5，15］、颈椎 肩 胛 骨 稳 定 训练结合手工疗法［12，17，19］、组合训练结合手 工 疗 法［13，23，26］、组合训练结合疼痛教育［14］、颈肩肌群训练结合手工疗法［16］、颈椎肩胛骨稳定训练结合热敷［22］、颈肩肌群训练结合神经肌肉抑制技术［24］、颈肩肌群训练结合干针［25］共10 个组别。

（7）干预周期：主要包括4 周以下［5，11-13，15-16，21-23，25，27］、5~8 周［17-20］、9~12 周［14，24，26］共3 个组别。

（8）干 预 时 间：主 要 包 括0~30 min［13，16］、30~60 min［12，16-19，21，23，25-27］和60 min 以 上［5，14-15，20，22，24］共3 个组别。

（9）干 预 频 率：主 要 包 括2 次以下/周［13-14，16，21-22］、3~4 次/周［11-12，15，17-20，24，27］和5~8 次/周［5，23，25-26］共3 个组别。

（10）结局指标：主要包括VAS［5，11-22，24-25，27-28］和NDI［5，11，13-14，16，18，21-28］共2 个组别。

2.3 纳入文献的方法学评估

对纳入文献的质量方法学评估，随机序列产生、选择性报告研究结果和其他偏倚来源文献均占纳入文献的100%，分配方案隐蔽的文献占纳入文献的63%，实施者和参与者双盲的文献占纳入文献的21%，结局评估中的盲法文献占纳入文献的47%，结果数据的完整性文献占纳入文献的68%。其中，有12 篇文献为低度偏移风险，质量较高，1 篇文献为6 分，其余18 篇文献均为中度偏倚风险。

2.4 Meta 分析结果及讨论

2.4.1 整体效应检验 通过对选取的全部样本进行整体效应检验发现，运动疗法结合其他疗法与单独的运动治疗或其他疗法相比缓解颈部疼痛和改善颈椎功能的效果更好。将纳入的文献根据主要评估结果和次要评估结果分为颈部疼痛组（G1）和颈部残疾组（G2）两个组别。治疗效果由合并效应量d来表示，根据Cohen［30］的常规解释，0.20 为小效应，0.20

（1）G1组整体效应检验 对G1组纳入的文献进行整体同质性检验，检验结果如表1 和图1 所示。由图1 可以看出，I12=84%，P1<0.000，说明G1组多个研究间存在异质性，故采用随机效应模型，分析本次Meta 分析中多组数据间存在异质性，即反映出存在潜在调节变量的可能。运动疗法结合其他疗法对G1组的合并效应量为d1=-1.15，达到明显缓解颈部疼痛的效果。双尾检验的结果P1<0.000，表示多组数据的合并统计量具有统计学意义，95% 置信区间为［-1.50，-0.79］。以上数据说明运动疗法结合其他疗法对治疗颈部疼痛有效果。

图1 运动疗法结合其他疗法对G1 组缓解效果的Meta 分析森林图Fig.1 Meta‐analysis of the remission effect of exercise therapy combined with other therapies in the G1 group

表1 运动疗法结合其他疗法对G1 组缓解效果的Meta 分析一览表Tab.1 Meta‐analysis of the remission effect of exercise therapy combined with other therapies in G1 group

（2）G2组整体效应检验 同样对G2组纳入的文献进行整体同质性检验，检验结果如表2 和图2 所示。G2组中I22=83%，P2<0.000，说明G2组多个研究间存在异质性。运动疗法结合其他疗法对G2组的合并效应量为d2=-0.78，达到中度改善颈部残疾的效果。双尾检验的结果P2<0.000，95% 置信区间为［-1.10，-0.46］。以上数据说明运动疗法结合其他疗法对治疗颈部残疾有一定效果。

图2 运动疗法结合其他疗法对G2 组缓解效果的Meta 分析森林图Fig.2 Meta‐analysis of the remission effect of exercise therapy combined with other therapies in the G2 group

表2 运动疗法结合其他疗法对G2 组缓解效果的Meta 分析一览表Tab.2 Meta‐analysis of the remission effect of exercise therapy combined with other therapies in G2 group

综上，运动疗法结合其他疗法对缓解颈部疼痛和改善颈椎功能比单独的运动治疗或其他疗法效果更好，H1 得到验证。

2.4.2 偏倚性检验 通常进行偏倚性检验，要求纳入的文献≥10 篇，本次研究通过对G1组19 篇文献和G2组16 篇文献进行元分析，完全符合偏倚性检验的标准。从图3 和图4 分别可以看出，G1组的标志点分别分布在纵轴0.20~0.60 之间，横轴-2~0 之间，以-1.20 纵线为轴。而G2组的标志点分布在纵轴0.20~0.40之间，横轴-2~0 之间，以-0.80 纵线为轴。两组均左右分布平衡，说明甄选的文献偏倚性不大。

图3 G1 组纳入文献偏倚性检验的漏斗图Fig.3 Funnel plot for bias test of included literature in G1 group

图4 G2 组纳入文献偏倚性检验的漏斗图Fig.4 Funnel plot for bias test of included literature in G2 group

2.4.3 调节效应检验 基于整体效应检验，得出存在潜在调节变量的可能性，故本研究对影响运动疗法结合其他疗法和颈部疼痛以及颈部残疾两者之间关系的6 个调节变量进行分析，结果如下。

（1）通过对G1 组和G2 组干预内容的亚组分析可知，G1 组5 个组别（颈肩肌群训练结合手工疗法、肩胛骨稳定训练结合手工疗法、组合训练结合手工疗法、颈肩肌群训练结合干扰电流疗法、两种不同运动疗法结合疗法）和G2 组的3 个组别（颈肩肌群训练结合手工疗法、组合训练结合手工疗法、两种不同运动疗法结合疗法）在效应量差异上分别具有高度异质性（IC21=85%；IC22=84%），表明干预内容对运动疗法结合其他疗法和颈部疼痛或颈部残疾两者的关系存在一定影响。其中，两种不同运动疗法结合疗法组在G1和G2组中都对缓解颈部疼痛产生了最大效应量且有统计学意义（dC1=-2.15，PC1*<0.01；dC2=-1.86，PC2*=0.006）。组合训练结合手工疗法组在两组中的效应量最小且不具有统计学意义（dC1=-0.27，PC1*=0.15；dC2=-0.27，=0.05）。

（2）通过对G1 组和G2 组干预频率（2 次以下/周、3~4 次/周、5~8 次/周）的亚组分析可知，3 个组别在G1 和G2 组的效应量差异上均具有高度异质性（IF21=85%；IF22=75%），说明干预频率对运动疗法结合其他疗法和颈部疼痛或颈部残疾两者的关系存在影响。其中，G1组2 次以下/周组的效应量最大（dF1=-5.75，=0.002）且具有统计学意义；G2组中3~4 次/周组（dF2=-0.99，<0.01）的效应量最大且有统计学意义。

（3）通过对G1 组和G2 组干预时间（30~60 min、60 min 以上）的亚组分析可知，G1组2 个组别在效应量差异上具有高度异质性（IT21=87%），而G2组具有低度异质性（IT22=5%），说明干预时间对运动疗法结合其他疗法和颈部疼痛两者的关系有一定影响，对颈部残疾的影响不大。在G1组中，30~60 min 组和60 min 以上组的都有统计学意义，但60 min 以上组的效应量更大（dT1=-1.69，PT1*=0.0006）。G2组采取了固定效应模型进行分析后结果与G1组相似，即60 min 以上组的达到了大效应量且有统计学意义（dT2=-1.16，PT2*<0.01）。

（4）通过对G1 组和G2 组干预周期（4 周以下、5~8 周、9~12 周）的亚组分析可知，3 个组别在G1 和G2 组的效应量差异上分别具有高度异质性（IP21=84%；IP22=83%），说明干预周期对运动疗法结合其他疗法和颈部疼痛两者的关系有影响。其中G1组5~8 周组的效应量最大（dP1=-1.35，PP1<0.000），与G2组结果一致（dP2=-1.00，PP2*=0.009）。

（5）通过对G1 组和G2 组研究质量（低偏倚风险、中偏倚风险）的亚组分析可知，2 个组别在G1 和G2 组效应量差异上具有高度异质性（IQ21=84%；IQ22=84%），说明研究质量对运动疗法结合其他疗法和颈部疼痛或颈部残疾两者的关系有影响。G1组低偏移风险的效应量更大（dQ1=-1.62，PQ1*<0.01），达到了大效应量，有统计学意义。但G2组中偏移风险的效应量更大（dQ2=-1.00，PQ2*=0.03）。

（6）通过对G1 组和G2 组样本量（30 人以下、30~60 人、60 人以上）的亚组分析可知，3 个组别在G1和G2 组的效应量差异上具有高度异质性（IN21=84%；IN22=84%），说明样本量对运动疗法结合其他疗法和颈部疼痛或颈部残疾两者的关系有影响。G1组共纳入人数938 人，3 个组别的效应量都达到了大效应量，但30 人以下组效应量无统计学意义，30~60 人组的效应量最大（dN1=-1.35，PN1*<0.000）。G2组共 纳入1 107 人，30~60 人组的效应量最大（dN2=-1.00，PN2*=0.009）。

3 讨论与结论

本研究通过元分析使假设检验H1 得到证实，即运动疗法结合其他疗法对缓解颈部疼痛和颈部残疾有效果。这与Fuentes 等［30］对运动疗法结合干扰电流治疗颈部疼痛的Meta 分析结果一致，但Fredin 等［10］的研究结果不太相符。在消除颈部疼痛方面，Fredin 等的研究结果仅达到了小效应量，而在减轻颈部残疾方面，其研究结果则为无效应。这可能与其研究纳入文献较少且文献质量不均匀造成有关。

在运动疗法结合其他疗法对颈部疼痛和颈部残疾有影响的基础上，又对干预内容、干预频率、干预周期、干预时间、研究质量、样本量6 个调节变量进行效应检验。在G1组，干预内容调节变量检验发现，两种不同运动疗法结合疗法组别产生了最大效应量。干预方案调节效应检验发现，每周锻炼1~2 次，每次锻炼60 min以上且锻炼周期为5~8 周时效果达到最佳。值得注意的是干预频率的亚组分析中，虽然2 次以下/周组的效应量最大，但其纳入的文献数量只有4 篇，而3~4 次/周组纳入文献8 篇，从少数研究得出的结论可能会存在一定偏差，所以3~4 次/周组更有说服性。对研究质量的调节效应检验发现，低偏倚风险的组产生了更大的效应量，但应纳入高，中，低三种偏倚风险质量的文献得出的结果更可靠。研究样本量发现，30~60 人组的效应量最大且具有统计学意义。在G2组中干预内容、干预方案和研究样本量调节变量检验结果与G1组一致，只有研究质量不同，G2组中偏倚风险的组产生了更大的效应量。本研究纳入文献的稳定性较高，并且纳入文献的患者人口统计学特征、疼痛的长度、症状的严重程度和治疗时间差异很大［10］，因此研究结果具有一定普遍性。

本研究的优势在于通过对纳入的颈部疼痛的多模式治疗文献的总体性检验来验证多模式方法的效用，并通过对干预措施的亚组分析来验证哪种多模式治疗方法在疼痛和残疾的结果中产生最大的改变，为如何在干预频率、干预时间和干预周期的剂量方面为进一步研究提供参考。但本研究也存在一定的局限性，如在长期疗效的评估中纳入的文献数量较少及纳入文献中缺少高偏倚风险的文献，可能会对研究结果造成不平衡现象。

综上，研究发现运动疗法结合其他疗法与单独的运动疗法或其他疗法相比具有明显的缓解颈部疼痛和改善颈部残疾的效果；两种不同运动疗法结合疗法组对缓解颈部疼痛和颈部残疾的效果明显；在缓解颈部疼痛和改善颈部残疾方面，每周锻炼3~4 次，每次锻炼60 min 以上且锻炼周期为5~8 周时效果达到最佳。