探究城乡居民基本医疗保险基金监管现状与机制创新

王玉峰 昌图县医疗保障事务服务中心

随着国家经济社会发展水平不断提高，尤其是改革开放以来，我国经济社会发展速度不断增快，国家的社会保障事业也在不断完善。医疗卫生保障事业作为国家基础保障事业的重要构成要素，需要结合新形势下的发展要求，对医疗保障事业进行统筹的规划，配套完善相关的政策，这样才能更好地推动医疗卫生保障事业能够有序地实施，并推动各类政策有效落实。医疗保险基金是社会保障事业中最为重要的保障基金之一，它和群众的日常生活具有紧密的关联。当前，国家医疗保险制度改革日益深入，公众的参保意识不断增强，参保人数不断增多，对医保基金的监管要求也越来越高，如何更好地加强城乡居民基本医疗保险基金监管，切实实现基金保值增值，成为相关人员探究的重点。当前，在城乡居民基本医疗保险基金监管活动知识的过程中，依然还存在不少的问题。比如，相关的医保基金监管法律意识比较淡薄，监管机制不够完善，政府没有充分发挥应有的职能，监管力度需要加强，医保基金监管信息化建设力度不足等等。全面探究新形势下医疗保险城乡居民基本医疗保险基金监管的现状及具体的机制创新路径，具有重要的社会意义和现实价值。

一、新形势下全面加强城乡居民基本医疗保险基金监管与机制创新的重要意义

全面做好城乡居民基本医疗保险基金监管工作，结合新形势下国家经济社会发展的要求，聚焦医疗卫生保障事业的整体发展目标，围绕城乡居民基本医疗保险基金监督管理工作进行统筹优化设计，这样可以更好地发挥城乡居民基本医疗保险基金的价值，为经济社会发展以及社会稳定奠定良好的基础。具体意义体现在以下几个方面：

（一）有助于切实提高城乡居民基本医疗保险基金管理成效

通过全面加强城乡居民基本医疗保险基金监督管理，制定切实有效的监督管理机制，不断结合新形势下的发展要求，完善城乡居民基本医疗保险基金监管的体系，加强机制创新，这样可以更好地理顺城乡居民基本医疗保险基金监管工作存在的问题、取得的经验，并结合新形势下的发展要求建立更为完善的监管机制，以此提高城乡居民基本医疗保险基金规范化管理水平。

（二）有助于更好地推动经济社会稳定有序发展

当前，国家经济社会发展进程有序推进。改革开放以来，我国经济社会发展速度不断增快，国家对经济社会高质量发展等方面的要求越来越高。针对医疗保障事业方面，围绕城乡居民基本医疗保险基金监督管理工作通过强化监督管控，制定更为完善的监管机制，层层进行监管落实，推动基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险基金监管机制不断创新，这样可以更好地完善相关的监控体系，切实发挥城乡居民基本医疗保险基金的价值，在实现基金保值增值的基础上，进一步提高政府的公信力，提高公众的参保意识，形成良性循环，促进社会稳定。

（三）有助于进一步完善国家医疗保障体系

通过全面加强城乡居民基本医疗保险基金监管体系，结合新形势下的发展要求明确监管标准，优化监管机制，强化综合管控，这样可以更好地结合新形势下的发展要求，围绕国家医疗保险体制改革等方面，进一步厘清发展责任，解决发展过程中存在的冲突和矛盾，进一步正视现实，引导政府部门充分发挥其应有的功能，在基金支付方式、监督管理模式等各个方面进一步优化体系，切实推动经济社会有效发展，为医保基金以及社会保险政策的制定及制度的执行提供强有力的基础支持。

此外，新形势下公众对城乡居民基本医疗保险基金越来越关注，全面加强基金监管，这样可以打造开放的发展格局，引导公众积极参与到城乡居民基本医疗保险基金监管行动中来，进一步打通公开的信息关联体系，降低廉政风险，营造风清气正的发展环境，推动国家经济社会实现高质量发展。

二、在城乡居民基本医疗保险基金监管工作实施过程中存在的问题

当前，围绕城乡居民基本医疗保险基金监管等方面，虽然相关部门也进行了很多的探索研究，但是城乡居民基本医疗保险监督管理工作依然还面临不少的问题，具体体现在以下几个层面：

（一）相关的法律体系不够完善

城乡居民基本医疗保险基金监督管理工作需要有完善的法律法规体系作为依据来指导该项工作的有序推进，进一步提高相关人员的从业意识，这样才能更好地推动城乡居民基本医疗保险基金监管活动有序开展。但是，目前在相关的医保基金监督管理、法律政策建设方面相关部门没有统筹推进，目前国家针对医保监管等方面的单行条例也没有及时出台，针对如何更好地发挥法律法规的约束和引导作用，进一步引导地区结合实际不断规范医保管理规定等方面相关的工作做得还不够。在具体执行的过程中，一些地方政府政绩观存在偏差，一些医院和医师甚至为了获得更大的经济效益，在医保基金运行、支付管理等方面违规操作。

（二）医疗保险基金监管工作相关的监督力度不足

全面加强医疗保险基金监督管理，需要政府发挥其应有的功能，强化行政监督管理，明确各个部门具体的权责，这样才能更好地保证医疗保险基金监督管理活动能够顺畅有序开展。目前，国家在医疗保险基金监管、基金支付模式、监督管理等相关的配套规定方面没有及时跟进，进而导致一些参保人员钻政策的漏洞。一些医疗保险基金运行管理部门没有充分加强信息沟通，在信息交流等方面存在不对称的情况，没有形成完善统一规范的监管机制。政府在医保基金监督主体责任意识发挥等方面也没有强化综合监管，没有结合实际引导各个部门结合具体的情况，形成强有力的推进合力，监管力度需要加强。

（三）信息化监管体系有待进一步完善

全面实施城乡居民基本医疗保险基金监督管理机制需要结合新形势下的发展要求，完善信息化监管平台，借助大数据技术强化信息的共享和有效对接应用，这样才能降低重复的劳动，进一步提高监管成效。在医保系统运行管理活动开展的过程中虽然地方政府建立了一些医保监管智能化系统，但是从国家层面没有形成统一规范的监管机制，各个地区往往是结合自身的实际围绕医保信息化建设独立开展，没有结合各个部门的具体情况考虑国家整体的系统设计，来加强平台接口标准的有效统一，在医保信息化系统的兼容等方面没有进一步强化技术创新，在信息化管理体系建设方面相关的工作开展不到位，资金投入力度不足，信息技术人员的素养需要进一步提升。

另外城乡居民基本医疗保险基金监督管理需要结合实际，完善信息公开体系，引入社会监督，这样才能更好地降低风险，提高群众的满意度，推动经济社会稳定有序发展。但是，目前在相关的监管评价和反馈体系建设方面，各个地区没有结合实际进一步加强综合研究，相关政府也没有围绕医保基金监督管理方面的评价和反馈机制建设方面进行深入的探索，导致城乡居民基本医疗保险基金监督管理工作流于形式，针对发现的问题也没有及时整改。

三、提高城乡居民基本医疗保险基金监管成效，创新监管机制的建议分析

为了进一步提高城乡居民基本医疗保险监督管理成效，切实推动机制创新，有效促进社会经济社会有序发展和民生改善，建议从以下几个方面来进行针对性探究：

（一）加强国家医保基金监管法规的配套建设并监督实施

只有建立完善的法律法规体系，这样才能更好地推动城乡居民基本医疗保险基金监督管理活动规范有序的开展。为此，国家应当从立法的层面强化顶层设计，围绕医保基金监督管理方面的政策法规实施情况进行深度调研，调研了解地区的实际情况，围绕如何进一步加强医疗保险整体法规体系建设、加快医疗保险法规建设进程等方面广泛征求意见，对城乡居民基本医疗保险和医疗服务行为等方面提出明确的规范，要在法律规定的过程中广泛征求民意，预测国家医疗卫生体制改革的整体发展形势，对城乡居民基本医疗保险机制进行进一步细化完善，形成科学的规范的法律规范体系，从而引导基层部门结合实际有序执行。另外，国家政府还应当结合实际引导地区政府结合自身的实际情况，围绕如何推动医疗城乡居民基本医疗保险基金监督管理活动有序开展，进一步加强综合调研和全面探索，完善相关的地方法规，突出政策研究的特色性，从而切实提高城乡居民基本医疗保险基金特色化监管成效。在国家城乡居民基本医疗保险基金监督管理工作实施的过程中，围绕制度建设方面，应当坚持与时俱进的发展原则，加强各类保险基金监督管理体系的有效融合，进一步理顺相关的权责分工，强化制度内容的有效整合。实施统一化的监督管理机制，推出更加具有特色化的监管模式，引导各个地方政府结合实际，围绕医保基金监督管理等各个方面的工作开展明确具体的监管流程、监管内容、保障措施等，从而切实推动医保基金监督管理法律法规能够有效地落实到基层。

（二）发挥政府宏观指导职能，强化综合监管

在城乡居民基本医疗保险基金监督管理活动实施的过程中，政府应当发挥其应有的宏观指导职能。政府应当作为监管主体，进一步加强各方力量的综合调度，完善相关的行政管理机制，围绕医保基金内部监督管理体制创新等各个方面进行深入探索研究，不断学习国外在医疗保险基金监督管理方面的经验，考虑国家的具体国情以及地方的实际情况设置独立的医保基金监管机构，完善医保基金运行统一监管体系，明确各个部门在实施城乡居民基本医疗保险监督管理工作中的具体权责分配和流程，针对可能发现的问题进行及时的稽查和再次审核。另外，政府还应当对两定机构的日常监管情况，尤其是医疗机构的医疗服务行为、医保基金的使用情况进行动态审核监督，针对发现的问题及时进行防控。政府在城乡居民基本医疗保险基金监督管理活动实施的过程中，要建立常态化、动态化的监控机制，要围绕基金可能存在的风险等各个方面进行逐一排查，完善风险防控体系，针对医保基金的配置、使用以及流向等各方面的情况及时跟进和动态跟踪，要定期开展综合监管和审计监督，围绕地方政府医疗保险事业改革等各个方面的工作，进一步加强综合审计，引导地方政府树立正确的政绩观，围绕医疗保险基金保值增值以及监督管理等各个方面，形成更多的特色化做法，全面推动城乡居民基本医疗保险基金在实现保值增值的基础上，更好地扩大辐射面和受益面，提高经济社会综合发展水平。

（三）加强信息化路径创新探索

在城乡居民基本医疗保险基金监督管理活动实施的过程中，要全面加强信息化体系建设，充分借助现代智能化技术，围绕医保基金智能化管理等各个方面，进一步加快国家医保系统信息化管控。要通过完善精细化监管机制，对地方政府相关的医保基金运行监管系统进行调研，从国家的层面做好对接口对接管理，通过智能化工具统一相关的建设标准，完善相关的信息化监控平台，加大资金投入，从而切实保障城乡居民基本医疗保险基金能够实现动态化、信息化管控。

（四）加强专职队伍建设

在城乡居民医疗保险基金监督管理活动实施的过程中，无论是完善相关的机制，还是加强机制创新，都应当结合实际全面加强专业队伍建设。只有广泛调动相关的社会保险人员的积极性，引导他们围绕基金监督管理如何更好地提高规范性、智能化管理水平，并推动城乡居民基本医疗保险基金保值增值和相关的科学决策工作的有序开展积极作为，引导他们开展系统的研究，做好基础调研，提供更多的服务指导。要加强和地方高校之间的合作，围绕国家城乡居民基本医疗保险基金管理以及医疗保障事业改革等方面的工作，进一步加强专职队伍的培育，从高校阶段重视相关人才的培养和学科建设，引导地方政府结合实际，全面加强专职队伍的培养，为国家医疗保险基金监督管理活动的开展提供强有力的人力支持。

另外，还应当围绕城乡居民基本医疗保险基金监督管理等各个方面的工作，进一步加强各类保险体系的进一步理顺，对各类基金进行综合管控，强化基金的统筹管理，实施流动化信息共享，围绕国家整体的医疗保障体制改革等工作的开展，进一步围绕医疗保险基金保值增值等方面探索更加多元化的路径，不断学习国外相关组政府在相关模型建立等方面的经验，进一步完善风险防控体系，推动多元化医疗保险体系的不断完善。在国家基本医疗保险制度的建立等方面还应当突出激励性，引导地方政府结合实际，在做好制度衔接的基础上强化综合监管，进一步结合实际围绕基金保值增值等方面进行持续创新，以此全面提高城乡居民基本医疗保险基金统筹管理成效，形成中国特色的监管机制和监管模式。

总之，城乡居民基本医疗保险监管工作的开展，需要结合实际，完善相关的监管体系，需要政府发挥其应有的职能，进一步围绕国家医疗卫生体制改革实施的新形势，把握医疗保险基金运行管理的基本要求，注重端口的统一管理，强化信息化、智能化管理，结合中国特色实际，在广泛借鉴国外经验的基础上，围绕医保一体化改革、医疗服务改善以及基金保值增值、风险管控等各个方面，形成特色化的管理举措，这样才能更好地推动国家医疗卫生事业能够健康、可持续、高质量发展。