以胸痛中心管理模式联合体外心肺复苏及心脏介入抢救心脏骤停患者的实践与效果分析

□ 王轶宁WANG Yi-ning 秦杰 QIN Jie

心脏骤停(cardiac arrest， CA)是一种常见急症，具有患病急、进展快、病死率高等特点[1]，传统心肺复苏术(CCPR)是心脏骤停救治的基本手段，虽然不断优化，但临床上救治存活率仍旧很低[2]。救治心脏骤停患者，体外心肺复苏(ECPR)具有短期及长期生存获益的优点[3]，目前ECPR 联合心脏介入治疗已成为临床抢救心脏骤停患者的重要技术，但开展这一技术需要医院具备相应的技术支撑，对医护团队协作与救治时效性要求较高。我院为三甲综合医院，具备独立开展体外膜肺氧合(ECMO)及冠状动脉介入(PCI)的能力。2018 年11 月，医院建立了胸痛中心，并通过了国家胸痛中心认证，通过优化抢救流程、强化团队协作，联合ECPR和PCI 救治心脏骤停患者。为进一步完善心脏骤停患者救治流程与方法，本研究对2019 年至2021 年医院救治的心脏骤停患者效果报道如下。

资料与方法

1. 一 般 资 料。选 取2019 年1 月1 日 至2021 年12 月31 日经我院胸痛中心ECPR 救治的心脏骤停患者47 例，其中男性42 例，女性5 例：年龄16 ～88 岁，平均年龄56.3 岁。ECPR 救治适应症：(1)符合《实用心脏内科学》中心脏骤停的诊断标准[4]；(2)心脏骤停患者发病至开始持续CCPR 救治的时间≤15 分钟；(3)有可逆病因：如心源性、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征等；(4)CCPR 进行20 分钟无自主循环恢复(ROSC)、血流动力学不稳定或出现ROSC但自主心律不能维持；(5)心脏骤停患者作为器官捐献的供体或即将接受心脏移植。禁忌证：(1)心脏骤停前患者意识严重受损；(2)多器官功能障碍；(3)创伤性出血无法控制，消化道大出血，活动性颅内出血；(4)左心室血栓；(5)严重的主动脉关闭不全。相对禁忌证：(1)主动脉夹层伴心包积液；(2)严重的周围动脉疾病；(3)严重脓毒症；(4)患者心脏骤停＞60 分钟。

2.方法

2.1 明确胸痛中心工作范围及内容：建设院前急救、院内绿色通道及多学科协作等救治体系，为急性非创伤性胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险程度评估和恰当的治疗手段，保障患者安全；工作内容涉及资质准入、团队组建、流程梳理、医疗救治、培训教育、持续质量改进等方面。

2.2 制定救治工作原则及流程。根据心脏骤停患者抢救规范与救治要求，制定院内ECPR 救治工作原则及流程：(1)以院部项目为顶层设计，各职能部门为纽带，各临床主任为项目实施承接人，责任到人；(2)因ECMO 及心血管介入诊疗技术均属省级限制类技术，在遴选团队骨干及技术准入上需严格根据规范执行，以宁缺毋滥的原则进行技术备案及日常监管，保障技术实施的安全性；(3)采用精细的时间节点管理，即设立各个环节目标时间，精确到分钟，以保障患者到达急门诊后，各团队均需以最快速度作出反应，即使在非上班时间也能以最快速度到达医院。在到达之前，抢救室医生快速使用超声评估血管，并使用ARROW管预埋好动静脉通路，待团队成员到达后，可以直接进行动静脉置管，介入团队可立即跟进；(4)ECPR 的开展及后续抢救保障，需要心内科、血管外科、心胸外科等临床科室的团队协作，尤其是心内科团队后续积极进行紧急冠脉开通，挽救心肌，以及遇置管困难时血管外科及心胸外科的手术操作保驾，以上均需出台相关制度促各科团队协作；(5)重视高质量的技能培训。良好的脑功能预后，能让存活下来的患者拥有较好的生活质量，而CCPR 的质量决定了ECPR 患者脑功能的预后。从实际观察中发现，以PetCO2 为目标导向的个体化的胸外按压十分重要，对患者的神经学预后关系密切。所有ECPR 患者均采取人工胸外心脏按压(更加容易调整深度、位置、频率等)，并实时监测PetCO2，使其至少达到20mmHg 以上，在PetCO2 不能达标时使用超声引导胸外心脏按压定位；(6)利用精益医疗理念进行全程质控，以团队讨论形式，针对每一案例进行全流程复盘质控，以精益医疗的理念，设立院科两级驱动及观察指标，结合每月院部战略墙指标讨论及优先关注红黄绿卡改进等方式进行整改。

2.3 实施步骤。(1)第一阶段：实行高质量CCPR，需要进行ECPR救治的患者，胸痛中心启动救治工作，通知ECMO 团队参与患者抢救。开展ECPR 救治预操作：行股动脉和股静脉简易置管、抢救物资及材料准备、介入中心响应。与家属沟通、签字；(2)第二阶段：快速置管（静脉21-23F 导管，动脉15-17F 导管），护理团队进行ECMO 管路预充，运行ECMO；(3)第三阶段：在ECMO 保护下进行病因治疗，如考虑病因为急性心肌梗死的患者，通知心内科团队行冠脉造影以明确诊断，必要时为患者植入支架；对心源性休克患者辅以主动脉内球囊反搏术（IABP）救治。

3.指标监控。收集胸痛中心2019—2021 年患者安全相关指标及时间性指标：ACS(急性冠状动脉综合征)院内死亡率、STEMI（ST 段抬高型心肌梗死）院内死亡率、D to W(患者进入医院大门到导丝通过)平均时间、D to W ≤90min 比例以及ECPR 救治患者院内生存率。

结果

自2019 年我院建立胸痛中心以来，应用ECPR 和PCI 技术抢救心脏骤停患者，ACS 院内死亡率及STEMI 院内死亡率逐年下降；D to W 平均时间略有上升以及D to W ≤90 分钟比例稍有下降，但整体变化幅度不高；ECPR 院内生存率整体稳定35%以上。详见表1。

表1 心脏骤停患者救治情况

讨论

胸痛中心是综合医院为提升急性胸痛患者救治效果设置的临床机构，主要通过整合院内外相关优势技术和力量，为急性胸痛患者提供快速诊疗通道。因胸痛患者起病急，病情凶险，危重度高，故中心核心技术主要涉及急诊抢救技术，以及冠脉造影、PCI 等心脏介入技术。ECPR 应用于心脏骤停患者，可为后续心脏介入创造条件，两者在抢救上相辅相成，保持救治的延续性。ECPR 在欧洲、美国一些大学附属医院开展较普遍，在香港仅仅玛丽医院（QMH）开展该技术，目前ELSO（国际体外生命支持组织）登记开展10324 例次，抢救成功率30%[5]，我国主要开展于省级大医院及医学院附属医院，抢救成功率约25%，非常考验医院的团队协作及技术支撑。主要难点在于：①团队需掌握VA-ECMO 操作及管理技术，这项技术标志着一个地区危重病最高的抢救能力；②有高效的CCPR 技术支持，即患者入急诊后需要高效心肺复苏，保证患者的心脑等重要脏器血流；③心血管团队急诊心脏介入技术能力，这对心内科团队要求很高，要在心肺复苏后平流(无脉搏)状态进行冠脉造影+支架植入；④团队的协同管理，要求ECPR 核心团队7×24 小时待命，20 ～30 分钟内到达医院参与ECPR 操作与抢救。上述的难点需要以医院层面，进行分级承接，规划组建一个统一的团队，整合各个临床科室特色技术及开展技术强项，继以提高抢救的质量及时效性。

胸痛中心建设目标是要建立“在最短的时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗”的机制，中心认证工作委员会所确定的建设基本理念是“以具备直接经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)能力的医院为核心，通过对医疗资源的整合建立起区域协同快速救治体系，以提高急性胸痛患者的整体救治水平”，认证标准五大要素中就包含“对急性胸痛患者评估和救治”以及“院前急救系统与院内绿色通道的整合”。我院以胸痛中心管理模式组建团队、制定流程，集合了医院的临床资源、行政资源和社会资源，并借助多学科协作的优势，联合ECPR 及心脏介入抢救心脏骤停患者，为危重患者创造最宝贵的的治疗时机及保障后续抢救的延续性，符合胸痛中心的建设要求。从表1 结果可以看出，近三年我院ACS 院内死亡率及STEMI 院内死亡率总体是逐年下降趋势，更重要的是ECPR院内生存率整体稳定35%以上，与胸痛中心提升医疗安全，挽救患者生命的基本理念及认证要素相契合。患者死亡率及院内生存率与疾病严重程度、诊疗规范性等均有相关性，我院作为地区级综合性三甲医院，长期承担着本地区的危重病诊治任务。在诊治疾病谱不变的前提下，我院专注于时间节点及环节质控改进以提高抢救成功率。如这类患者因为心脏无搏动性血流，血管穿刺变得十分困难，本院常规使用超声引导下穿刺，以减少血管反复穿刺带来的并发症及置管时间的延长，并要求每个抢救室医生熟练掌握超声评估血管的技巧，在核心团队赶到前已预埋好动静脉通路，以缩短等待时间。因开展ECPR 耗时较为固定，对胸痛中心指标D to W 平均时间及D to W ≤90 分钟比例均有影响，通过时间节点管理及环节质控改进后，实际上D to W 平均时间略有上升以及D to W ≤90 分钟比例稍有下降，整体变化不大。

综上，以胸痛中心管理模式联合ECPR及心脏介入治疗，能加强团队协同性，提高抢救效率，从而提高心脏骤停患者的救治率，降低ACS 及STEMI 院内死亡率，对促进患者安全及改善胸痛患者的预后有非常重要的现实意义。