医院战略管理的理论与实践探讨

□ 马黎MA Li 谭明明TAN Ming-ming 张国兵ZHANG Guo-bing 付凌萌FU Ling-meng 钱莎莎QIAN Sha-sha

战略是机构开发核心竞争力、获取竞争优势的综合、协调的约定和行动[1]。从战略的制定到战略的实施，实现无缝链接是战略管理的重要内容，对于制定组织未来的发展方向、明确组织价值观具有重要意义。浙江省人民医院作为国家现代医院管理制度试点单位，根据国家政策导向和患者实际需求，提出“把医院建设成为百姓信赖、员工自豪、业界推崇的国内一流、具有国际影响力的临床研究型医院”愿景，以“仁爱、卓越、奉献、创新”作为医院的核心价值观，在医院党委引领下，通过全员共识，凝练出“建学科高峰、强人才厚度、增学科体量”的医院战略目标[2]。“以患者为中心，以员工为核心”的“两心文化”作为战略的内部驱动力，以基于“平衡计分卡(balanced score card，BSC)和层次分析法(analytic hierarchy process，AHP)”的绩效考核作为战略驱动力[3]，以“同理心引领、数字化赋能”的持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)模式作为战略实施路径，实现医院可持续、高质量发展，(图1)。

医院战略管理实践

战略管理通过参与组织之间的竞争，提升一线的技术水平和服务品质，拓展管理者的认知边界和治理水平，使组织在发展的各个阶段保持竞争优势[4]。美国战略管理学家哈佛大学的迈克尔·波特教授，通过价值链分析来发掘组织的竞争优势，通过顾客与组织交互分析来明确产品服务的市场定位[5]。两个分析维度组合后可以制定四种战略模型(图2)：差异化战略、低成本战略、聚焦低成本战略、聚焦差异化战略。

充分了解患者和医院员工的需求后，低成本战略是提供最具效用比的诊疗服务，在诊疗服务价格不变的情况下，控制诊疗服务成本，利用低成本优势获得更高的边际利润，从而增加总利润。差异化提升效益可以通过为患者提供个性化的服务，以改善患者对医疗服务的体验，提高患者和社会公众对医疗机构和服务的认可度。整体化选择是通用型市场的产品或服务，聚焦化选择的是利基型市场的产品或服务。利基市场根据不同维度，可以划分为空间细分市场(如省份、县市)、顾客细分市场(如二孩家庭、三代同堂家庭)、产品细分市场(如纯电动汽车、混合动力汽车)、服务细分市场(如网约车、旅游包车)。因为利基市场是一个细分的市场，所以实施聚焦化战略较整体化战略会面对更大风险，需要满足三个准入条件：(1)所进入的利基市场必须有一定规模且有成长的趋势，在未来有盈利的可能性；(2)所进入的利基市场，组织所提供的产品或服务是该领域的领导者之一，且有议价能力和产业壁垒优势；(3)所进入的利基市场，基于波特五力模型[6]组织有制定长期规划且逐年校正。

图1 浙江省人民医院的战略管理框架

随着公立医院改革的不断深入、全民的健康意识不断增强，医院业务和管理水平的持续提升，使得医疗行业形成了有序的良性竞争格局。公立医院的核心竞争力是可持续的实现社会健康增值的能力，通过对医院主要的业务和管理流程开展价值链分析[7]，明确自身的竞争优势和市场定位从而精准制定医院发展战略是实现良性竞争多方共赢的关键。医院的价值链分析可以分为主要的诊疗服务和支持的运营管理两个模块(图3)。主要的诊疗服务主要包括问诊、诊断、治疗、照护、康复、随访等环节，主要从提质增量的角度进行分析。浙江省人民医院于2017年通过引入基于图像识别技术的人工智能开展肺结节的辅助筛查，大幅度降低放射科人工阅片诊断劳动强度的同时进一步提升了影像诊断的准确率和及时性，有效提升了自身的核心竞争力。支持的运营管理主要包括人力、财务、物资、科研、教学、采供等环节，主要从降本增效的角度进行分析。上海新华医院与2015年开展医院价值链管理，基于作业成本动因、执行性成本动因和结构性成本动因三个层面开展了优化门诊服务流程、提升DRGs病种组效益、重构运营绩效管理体系等方面的管理活动，有效降低人力和财务成本的同时，提高了诊疗服务效率和病种收益，加速医院战略转型。

图2 医院战略实践模型

图3 医院的价值链管理模型

1.整体差异化战略

1.1 理论层面。整体差异化战略，是指面对顾客个体需求和偏好差异很大的市场时，提供个性化的能满足核心需求的产品或服务的战略。通过用户群体画像后，可以采用四种途径实现整体差异化战略：(1)对顾客的个性化需求进行亲和，提供能吸引多数顾客的特质；(2)提供产品的增值与提升服务的体验；(3)基于同理心，开展产品与服务的可持续迭代；(4)打造外部品牌与凝练内部文化(图4)。

1.2 实践层面。成熟行业存在“进入壁垒”“先动者优势”两个特质，并形成“规模效应”，在医疗行业更为明显。如果后来者的诊疗技术和服务能力没有数量级的突破，患者还是更愿意选择已有的“品牌医院”。医疗安全文化是医院开展所有诊疗服务的共识，以医疗十八项核心制度为基础，结合医患双方对健康增值的共同需求，医院制定了“两心四翼”医疗安全品牌与文化建设战略[8]，自上而下地推进医疗安全的落地，由内而外地塑造医疗安全的特质。通过全员的共同参与，从医院的愿景和使命出发，制定了“以患者为中心、以员工为核心”的“两心文化”系列措施。从医疗业务涉及的多方体验构思，制定了“多媒体医患沟通”“武林大妈”工作室、整合式手术安全巡查、第三方医疗责任险的“四翼”系列措施。通过绩效考核提升品牌战略的执行效率，通过公众号等自媒体和门户网站等官媒的对于“两心四翼”战略成效的品宣，提升医院的知名度进而形成品牌效应[9]。

图4 整体差异化战略的实践路线

2.整体低成本战略

2.1 理论层面。整体低成本战略，是指面对价格敏感的众多无差别顾客的市场时，提供相似产品或服务时的成本低于众多竞争对手的战略。实现整体低成本战略有两种方式可供参考：(1)价值链活动中的成本效益管理[10]；(2)优化重组的价值链系统以消除或规避一些产生成本的活动(图5)。

图5 整体低成本战略的实践路线

2.2 实践层面。疾病诊断相关组(diagnosis related groups，DRG)是一种科学的病例组合分类工具，其主要特点是以病例的诊断和(或)操作作为病例组合的基本依据，依据临床相似性、资源消耗相似性，将住院患者划分为若干DRG组，并按组制定支付标准[11]。浙江省于2020年全国率先开始全省统一的DRG支付改革，实现相似疾病各家医院的医保支付金额完全相同，并且根据前一年费用动态调整次年支付费用，实现医保费用精准调控与支付。面对这样的无差别顾客和市场，医院组织病案室、医保办、医务部等多部门的DRG管理专班，常态化开展工作。通过与临床科室的深入探讨，优化诊疗方案进一步推进规范化诊疗。协同多科室多部门，实现诊疗服务流程的精益化改造。通过对医院信息系统改造和医疗数据挖掘，建立DRG分析管控模型[12]，实现DRG支付下成本综合管控。就费用占比较大和使用频度波动较大的项目进行循证分析，针对性的修订诊疗规范与改进临床路径，明确检查、检验的开具指征，减少不必要的治疗与照护，降低药品、耗材费用占比，有效降低病种的均次费用[13]，提升病种的成本边际效益，进一步提升患者的吸引力。

3.聚焦低成本战略

3.1 理论层面。聚焦低成本战略，是指聚焦于利基市场的明确的高度同质化的产品或服务，相对于竞争对手用更低的成本努力满足专有顾客群体的战略。实现聚焦低成本战略有两种方式可供参考：(1)通过精简产品线，提高单品产量，提升核心产品价值；(2)通过优化供应链，提高上下游协作能力，有效降低中间环节成本(图6)。

3.2 实践层面。单病种管理是一种标准化的、以一类疾病或手术为单位而进行的全程医疗服务质量与费用的综合管理模式。以患者入院到出院的时间为横轴，以查房、诊断、检查、用药、治疗、手术、护理、宣教、饮食等诊疗照护为纵轴，制定标准化的诊疗护理规范，采用临床路径的操作方式，实现有序有效的标准化诊疗服务，提高诊疗服务质量的同时有效控制了费用[14]，是一种跨学科的，综合的整体医疗护理工作模式。单病种管理是规范临床诊疗行为、加强医疗质量管理、提高医疗服务水平、选择医院强势优势病种的重要实现路径。2018年国家卫生健康委推出的《三级公立医院绩效考核》标准中，每年会提供10个单病种的平均住院日、死亡率、均次费用的全国的中位数值和满分值，要求各个医院对标并逐年持续下降。2020年国家卫健委印发了《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》，从质量控制、资源消耗两个维度对51个单病种的诊疗过程中的关键环节制定了质量监测信息项，便于各家医院开展单病种的管理与质控。通过引入单病种管理优化核心业务项目成本，上海市某三甲医院的髋关节置换术住院患者术前住院日、平均住院日、药品费用、其他费用显著下降，抗菌药合理使用水平提升[15]，直接或间接降低医疗资源的浪费。通过引入临床决策支持系统(clinical decision support system，CDSS)优化诊疗服务链，河北省人民医院强化了进行急性心肌梗死单病种的管理，实现全流程的精准数据采集与质控，医疗质控点相关指标执行率显著提高，诊疗服务效能提升，好转/治愈病人显著增加[16]，直接或间接的降低了诊疗过程中的各个中间环节的资源浪费。

图6 聚焦低成本战略实践路线

4.聚焦差异化战略

4.1 理论层面。聚焦差异化战略，是指面对利基市场顾客的高度集中且明确的需求和偏好，提供超预期或高品质的产品或服务的战略。通过用户群体画像后，可以采用两种途径实现聚焦差异化战略：(1)调查、研究、发掘潜在的顾客需求并构建细分市场；(2)提供显著高于同一利基市场竞争对手的产品或服务(图7)。

图7 聚焦差异化战略的实践路线

4.2 实践层面。差异化的本质是在产品和服务的特性上努力做到与众不同，满足顾客的特殊需求。差异化主要体现在顾客的获得感上，因此通过服务改善活动，提供的差异化的诊疗服务应该能让患者清晰、及时、生动地了解医院的诊疗服务特色，固化患者心目中的医疗品牌。就医疗机构而言，结合自己的技术能力、服务水平、患者群体，打造“目的地学科”，培育“一招鲜技术”，保证诊疗安全和质量的前提下，持续开展“服务改善”活动，尽可能地满足患方“个性化需求”。医疗改善以“一体化产房”为例。以家庭为中心的一体化产房模式是一种为产妇提供待产、分娩、产后、康复的全程方案，以创造家庭环境为手段，以满足产妇需求、调整产妇心理为宗旨，以促进胎儿顺产为目的[17]。通过一体化产房的服务改善模式，充分满足了产妇及家属的住院生产期间的隐私、舒适、陪伴的分娩需求。管理改善以“智慧医保结算”为例。医保“智慧医保结算”的总体思路是用电子表单取代纸质表单，通过前置的“机器跑、信息跑、数据跑”代替患者跑，减少患者跑腿次数[18]。通过搭建信息桥梁，打破信息壁垒，实现各个软件之间的互联互通。通过移动端APP和医保管控模块迁移，将 出国带药、转外就医、提前配药的原跑腿次数由5次、6次、4次整合精简成1次。大幅度节省了医方审批时间的同时也极大地方便了患者就医。

医院战略管理的未来展望

1.人文驱动的医院服务内涵深华。人文精神贯穿医学始终，人是诊疗服务最本质的意义。“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”正如特鲁多医生的墓志铭所言，医学更多的时候带有人文主义的一种沟通，通过同理心的思考，采用语言和诊疗为患者带去慰藉和帮助。随着医疗行业的竞争的加剧和整个社会的物欲膨胀，使得医院的战略管理往往更倾向与快速满足健康增值的迫切需求，而忽略了长期的医学人文的需求。随着基本的医疗保障水平的提升，患方和医方应当共同思考、探索医学人文的落地模式，在满足人民群众日益增长的健康增值需求的前提下，如何让诊疗服务的过程更加有温度，让诊疗服务的结果更加有价值。可以利用德尔菲法和层次分析法[19]，构建涵盖患方和医方的医院人文的指标体系，以客观量化的推动医院可持续发展。

2.技术赋能的医院诊疗效能提升。得益于互联网的两次革命，实现了电脑互联到人人互联的变革，大数据的获取变得简单且高效。得益于计算机科学和信息科学的持续进步，实现了从专有计算到通用计算机的普及，基于硬件的算力和基于软件的算法实现了量级的迭代。在大数据的支持下，在充足算力和先进算法的共同推进下，让人工智能、物联网、5G、区块链从实验室走向了实际的应用。既往医院的战略管理的价值链分析中，更多关注的如何低成本地通过医方直接驱动，来实现核心诊疗服务的市场占比提升和竞争优势扩大。随着新技术的红利逐步释放，可以考虑从患方、政府、资方、友商结合医方的多方共进模式，推进医院的战略管理。如利用5G技术构建了万物互联的基础，在远程会诊、远程手术和远程检查操作等临床应用场景进行了初步探索，带来了全新的体验[20]。通过对临床大数据进行开发和验证，利用人工智能技术，实现真实世界风险预测模型的灵活实时建立和校正，以及自动化实时决策支持系统的应用[21]。