对单纯重度颅脑损伤患者进行气道管理的时机研究

常子强 李淑娟

101300 北京市顺义区医院急诊科，北京

重度颅脑损伤(TBI)患者致残致死率仍居高不下，其中一个主要因素就是患者呼吸道没有得到及时而有效的管理而出现的一系列呼吸系统并发症，加重了脑组织缺血缺氧，进而出现其他脏器的损害，使病情进一步恶化[1]。而早期气管插管能及时有效的管理患者的呼吸道，对此选取158例重度颅脑损伤患者作为研究对象进行探究，现报告如下。

资料与方法

选择2014年1月-2019年1月北京市顺义区医院收治的158 例TBI 患者，分为两组。其中2014年1月-2017年1月的患者共75 例采取在常规治疗基础上必要时行插管治疗，作为对照组；2017年1月-2019年1月的患者共83例采取早期的积极插管治疗，作为研究组。两组患者在格拉斯哥昏迷评分(GCS)、年龄、男女比例、颅脑损伤类型与致伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况的比较(±s)

表1 两组患者一般情况的比较(±s)

项目 研究组 对照组性别(男/女) 58/25 52/23年龄(岁) 39.2±8.5 40.1±11.9 GCS评分(分) 5.6±1.9 5.7±2.0致伤原因(例) 交通事故 70 65跌倒坠落伤 12 8击打伤 1 2损伤类型(例) 硬膜外血肿 17 15硬膜下血肿 31 29脑挫裂伤 16 19脑干损伤 5 3弥漫性轴索损伤 5 4脑内血肿 9 5

纳入标准：①明确外伤史且急诊CT 及临床表现提示TBI；②入院后即出现意识障碍且伤后50 min 内来诊者；③年龄18～56 岁；④既往无严重基础疾病病史。

排除标准：①口腔及鼻腔活动性出血及其他脏器损伤；②脊柱四肢严重损伤者；③创伤性休克者；④24 h内死亡者。

方法：所有患者来诊后均进入抢救室，进行相关处置，收入病房后给予镇静、抗感染、维持水电解质及酸碱平衡、营养脑细胞、低温脑保护、脱水降颅压及防治并发症等进一步治疗，有手术指征的专科及时手术治疗。对照组在入院后给予必要处置，治疗过程中如果患者病情恶化，出现呼吸节律及频率改变，如点头样、抽泣式呼吸，呼吸频率(RR)＞30次/min或＜10次/min；严重的舌后坠，经面罩吸氧后，二氧化碳分压(PaCO2)＞50 mmHg 和(或)动脉血氧分压(PaO2)＜60 mmHg，血氧饱和度(SaO2)＜90%等临床表现再给予气管插管呼吸机辅助通气。研究组在患者出现以下表现之一时立即行气管插管：鼾声、口腔鼻腔大量分泌物或呕吐物、呼吸道梗阻表现、咳嗽反射减弱或消失或其他呼吸衰竭表现。

观察指标：①比较气管插管前后两组患者的呼吸生理指标包括PaO2、PaCO2、SaO2、心率(HR)及RR。②统计两组机械通气天数、ICU 入住时间、气管切开例数、吸入性肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能衰竭(MODS)的并发症发生例数。③在伤后6个月随访，利用GCS 预后评定标准进行预后评定，划分为5个等级，即恢复良好、中度残疾、重度残疾及植物状态和死亡。

统计学方法：采用SPSS 17.0 统计学分析系统展开数据处理；计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者气管插管前后的呼吸生理指标比较：研究组患者插管后PaO2、PaCO2、SaO2、HR、RR 均优于对照组，差异有统计学意义(t=33.859，P=0.000)，见表2。

表2 两组患者气管插管前后的呼吸生理指标比较(±s)

表2 两组患者气管插管前后的呼吸生理指标比较(±s)

注：与对照组插管后比较，*P＜0.05

组别 n PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SaO2(%) HR(次/分) RR(次/分)研究组 83 插管前 66.12±15.24 49.86±13.22 89.74±6.94 93.81±11.85 19.62±6.43插管后 79.02±12.15* 43.34±5.74* 96.16±4.23* 87.70±11.28* 17.00±5.28*t 14.305 17.442 16.376 10.556 10.018 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000对照组 75 插管前 57.01±9.23 54.35±11.36 86.32±6.24 108.14±12.18 23.04±7.12插管后 61.22±12.27 52.68±8.16 89.74±9.13 98.81±9.34 20.12±2.14 t 5.010 7.377 8.670 15.300 8.101 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

两组患者机械通气及ICU 入住时间、并发症情况比较：研究组机械通气时间、ICU 入住时间、气管切开、吸入性肺炎、ARDS及MODS指标均优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者机械通气及ICU入住时间、并发症情况比较

两组患者GOS 预后评定(6 个月后)比较：研究组恢复良好、中度残疾及重度残疾率优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组植物生存及病死率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者GOS预后评定(6个月后)比较[n(%)]

讨 论

目前TBI患者的救治仍然是医学界的难题，其致死率、致残率仍居高不下，致死率高达20%～50%。专家认为，导致继发性脑损伤的一个重要危险因素就是低氧血症[2]。有学者研究指出，在一组TBI 患者的PaO2连续监测中发现，伤后早期低氧血症发生率在60%～70%[3]。缺氧加重了心、肺等器官的损伤，引发急性肺损伤，诱发严重肺部感染，从而发生ARDS；同时低氧血症引起消化道黏膜损伤，肠道菌群失调，毒素入血，诱发全身炎症介质瀑布样反应，产生全身炎症反应综合征，最终导致MODS。所以，解除气道阻塞确保气道顺畅极为重要，为解决上述问题，及时的气管插管是直接而有效的方法。本研究通过对TBI患者不同时机气管插管对比发现，插管后两组患者呼吸功能均较插管前有好转，其中以研究组改善明显，此与李大鹏等[4]研究结果相符，即早期气管插管能明显改善急性TBI患者的缺氧状态、纠正低氧血症及高碳酸血症。

本研究亦显示，研究组较对照组机械通气时间及ICU 治疗时间短，气管切开例数降低，吸入性肺炎、ARDS、MODS 等并发症减少，与赖伟林[5]报告相符。本研究显示，研究组吸入性肺炎发生率低于对照组，其原因在于气管插管附带的气囊充气后还可以封闭与气管壁间的空隙，有效预防误吸的发生，有效降低吸入性肺炎的发生率。因重度颅脑损伤伴昏迷患者呼吸机使用时间长，脱机困难，肺部并发症较多，部分患者需要行气管切开，但气管切开术为有创操作，容易并发肺部感染等多种并发症。研究组气管切开率低于对照组，减少了并发症的发生，改善患者预后。在患者预后方面，恢复良好、中度残疾、重度残疾两组比较，差异有统计学意义，研究组预后较好，但在植物生存及死亡率方面两组比较无统计学意义，究其原因，此类患者都是颅脑损伤非常危重，即便是积极救治，也难免出现严重并发症而死亡或处于植物状态。患者预后的决定性因素还在于伤情的严重程度。

目前，国内有些医疗机构对TBI患者的呼吸道管理不是很积极，特别是气管插管，原因是多方面的，比如有些医院急诊科医师不固定，轮转频繁，气管插管技术掌握不佳，而请麻醉科插管，在时间上不能得到有效保障；颅脑损伤患者部分有躁动表现，不使用镇静及肌松药物插管难度大，成功率低[6]。我院所在区域经济社会发展迅速，颅脑损伤患者比较多，急诊医生相对固定，常年在急救一线工作，气管插管是每位医师必须掌握的抢救技能，为TBI患者的抢救提供了必要条件。

综上所述，气道梗阻、缺氧及呼吸衰竭等都是急诊环节面临的重大问题，积极的气道管理能有效开放气道及通气，也能为后续的检查及治疗提供可靠保障，从而改善患者预后，值得临床推广。