七氟烷吸入麻醉对老年腹腔镜术后认知功能及炎性因子的影响

武斌 陈茜

在我国每年有超过6 000万患者接受手术，手术已成为治疗许多疑难杂症的主要方法[1]。随着近些年来我国人口老龄化进程逐渐加快，老年患者占手术人群比例也在逐渐增高，由于老年人器官功能逐渐下降，手术耐受度较差，在术后容易发生急性和迟发性认知功能障碍，因而对麻醉质量有着更高的要求[2,3]。对于老年手术患者，需为其选择合适的麻醉药物与麻醉方式，以保证手术的安全性，减轻对其认知功能的损害，并提高其术后生活质量。目前不同麻醉药物在手术患者中诱发迟发性神经认知恢复/术后认知功能障碍的作用机制尚不清楚，同时全身麻醉是否有会对于术后认知功能障碍的发生起到保护作用，也一直存在争议[4,5]。本研究旨在探讨不同麻醉药物对老年腹腔镜术后认知功能恢复以及对体内炎性因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年11月至2020年11月我院收治的老年行腹腔镜手术患者106例，按照麻醉药物不同将其为试验组和对照组，每组53例。对照组男40例，女13例；年龄52～75岁，平均年龄(64.58±7.00)岁；试验组男36例，女17例；年龄55～72岁，平均年龄(63.72±5.06)岁。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究得到患者或家属知情同意，并由我院医学伦理委员会批准。见表1。

表1 2组患者基线水平 n=53

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)患者具备手术指征；(2)病历资料齐全；(3)认知能力良好。排除标准：(1)合并心血管、呼吸系统、内分泌、感染、肝肾功能不全、中枢神经系统疾病、精神类疾病者；(2)预计生存期在3个月以内者；(3)简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)得分低于23分者；(4)目前正使用抗抑郁剂或皮质类固醇药物者；(5)酒精中毒和药物依赖者；(6)此前参加过其他临床试验者；(7)未控制的高血压患者(>180/100 mm Hg)；(8)有腹部手术史者；(9)术前接受过化学药物治疗者；(10)对试验用药过敏者。

1.3 麻醉方法 2组患者进入手术室后，均给予心电监护，并密切监测其生命体征(呼吸、脉搏、静脉血氧饱和度、心率等)变化情况，采取面罩吸氧。2组患者麻醉诱导方案一致，均采取静脉注射依托咪酯0.15～0.3 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.3～0.4 mg/kg、咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg。对照组在此基础上每小时注射丙泊酚4～12 mg/kg，并间断性注射舒芬太尼实施麻醉维持。试验组在上述麻醉诱导基础上，通过面罩吸入七氟烷(山东新时代药业有限公司，批号：国药准字H20080681)1～2 MAC，并间断性注射舒芬太尼进行麻醉维持。

1.4 观察指标 (1)记录手术后1、2、3 d 2组患者MMSE得分；(2)在术后7 d采用 MMSE量表对患者的认知功能进行测定，得分<27分判定为认知功能障碍；(3)分别于麻醉前(T1)、气管插管后15 min(T2)、手术开始后1 h(T3)、手术结束时(T4)和术后24 h(T5)抽取静脉血(5 ml)，血液在室温下保持30 min，血液在4℃下4 000 r/min离心20 min，之后在-80℃下保存血清。检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、IL-1β、IL-10浓度。

2 结果

2.1 2组患者术后MMSE评分比较 组内不同时间点比较发现，试验组术后 2 d、3 d MMSE 评分均高于对照组，术后2 d和3 d与术后1 d相比，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较发现，2组术后1 d MMSE评分比较差异无统计学意义(F=2.253，P=0.136)。试验组术后3 d和术后2 d相比，差异有统计学意义(P<0.05)。并且不同组别处理时间没有发生相互作用。可以看出试验组患者术后2 d和术后3 d的MMSE评分显著高于对照组，证实其认知功能损害更小，麻醉安全性更有保障。见表2。

表2 2组术后MMSE评分比较 n=53，分，

2.2 2组术后7 d认知功能障碍发生率比较 术后7 d，试验组的认知功能障碍发生率为 17.0%(9/53)，显著低于对照组的 37.7 %(20/53)，差异有统计学意义(χ2=5.744，P=0.017)。可见试验组患者认知功能障碍发生率比对照组更低，充分验证了七氟烷吸入麻醉的安全性，此麻醉方案比较适用于老年患者。见表3。

表3 2组患者认知障碍发生率比较 n=53，例(%)

2.3 不同时间点的血清TNF-α，IL-6，IL-10和IL-1β表达比较 只有TNF-α和IL-6在有术后认知功能障碍患者中显著高于术后无认知功能障碍的患者(P均<0.01)，并且同时存在时间与组间显著的交互作用(P=0.029和P=0.012)。另外在同一组患者中，IL-6从T1到T5的值之间存在显著差异(P<0.01)，时间与组间交互作用显著(P=0.013)。虽然IL-10具有时间依赖性变化(P<0.01)，但是在不同时间是否存在认知功能障碍患者之间差异无统计学意义(P>0.05)。而IL-1β在所有患者中差异均无统计学意义(P>0.05)。见图1。

图1 不同时间点的血清TNF-α，IL-6，IL-10和IL-1β表达比较

3 讨论

随着医疗技术不断发展，手术已成为一种比较常见的治疗手段，手术疗法相比于保守治疗在某些方法更具优势。不过老年患者器官功能减退，且多伴有高血压、糖尿病等基础性疾病，其手术耐受性较差，术后极易出现迟发性神经认知恢复/术后认知功能障碍，因此对麻醉效果和安全性的要求高于普通患者，在临床中需为其选择安全、高效的麻醉方案[6]。丙泊酚和七氟烷是临床上最常用的静脉和吸入麻醉药物，这两种麻醉方案的效果和安全性存在差异，其适用对象也有所不同。麻醉药物是否在术后诱发患者认知功能障碍已成为许多医护人员关注的一个焦点话题[7]。吸入麻醉是目前最常用的一种麻醉方法，七氟烷由于其对气道刺激小，拥有较小的血/气的分配系数，因此具有诱导舒适、麻醉起效快、控制精准以及苏醒迅速等诸多优点，七氟烷吸入麻醉目前已在临床上得到了广泛的使用[8,9]。有研究表明七氟烷麻醉后对有认知功能障碍大鼠的神经具有保护作用，充分证实了七氟烷麻醉的安全性，七氟烷吸入麻醉非常适用于老年手术患者[10]。本研究结果显示组内不同时间点比较发现，试验组术后 2 d、3 d MMSE 评分均高于对照组，术后2 d和3 d与术后1 d相比，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较发现，2组术后1 d MMSE评分比较差异无统计学意义(F=2.253，P=0.136)。试验组术后3 d和术后2 d相比，差异有统计学意义(P<0.05)。并且不同组别处理时间没有发生相互作用；并且术后7 d试验组的认知功能障碍发生率为17.0%(9/53)，显著低于对照组的 37.7%(20/53)，提示七氟烷能够改善老年患者术后认知功能障碍的发生。

手术创伤可诱导神经炎症，一些认知功能受损的中枢神经系统退行性疾病的发生发展可能与炎性反应有关[11]。Suchun等[12]发现炎性因子，如TNF-α、IL-1等表达水平升高，会使得患者出现术后认知功能障碍的风险大大增加，提示炎性反应与术后认知功能障碍的发生密切相关。而七氟烷预处理可改善由炎症诱导引起的急性认知障碍小鼠的认知功能，提示七氟烷可通过改善患者体内炎症标志物而起到保护神经的作用[13-15]。本研究所有患者均没有使用非甾体抗炎和皮质类固醇药物，避免了其对体内炎症表达结果产生影响。本研究结果显示，试验组在IL-6和TNF-α表达水平显著低于对照组，差异有统计学意义，表明七氟烷可以通过抑制体内炎症的表达，起到了保护神经功能的作用。

综上所述，使用七氟烷可改善老年患者腹腔镜术后认知功能，并且可能通过抑制体内IL-6和TNF-α水平表达从而帮助术后神经功能恢复。