血管内介入栓塞术与开颅夹闭术治疗脑动脉瘤疗效观察

王建华，莫教彬，候建金

龙岩人民医院神经外科，福建 龙岩 364000

脑动脉瘤是发病率仅次于脑梗死、高血压脑出血的最常见急性脑血管病之一，主要表现为脑局部血管出现异常的瘤样突起，进而可出现严重的蛛网膜下腔出血(SAH)[1]。调查显示，SAH的发病率为每年(6～10)/10万人，以中老年人群多发，且具有较高的死亡率和致残率，不仅严重威胁患者的身体健康和生命安全，还给患者家庭及社会带来巨大的经济负担[2]。因此，临床上对于本病应该做到早期手术干预以改善患者的预后。开颅动脉瘤夹闭术是治疗动脉瘤的传统手术方式，具有确切的治疗效果，不过创伤较大是本术式最大的不足[3]。近年来，微创治疗理念在神经外科疾病的治疗中愈加深入人心，且血管介入技术也有了较大的发展，临床上应用血管介入栓塞术治疗脑动脉瘤也越来越多见[4]。本研究以脑动脉瘤患者为研究对象，对比分析了血管内介入栓塞术与开颅夹闭术的临床疗效，以期为脑动脉瘤手术方式的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析龙岩人民医院神经外科于2017年1月至2020年10月期间收治的150例脑动脉瘤患者的临床资料。纳入标准：①符合脑动脉瘤的相关诊断标准[5]，且经过影像学检查[多层螺旋CT血管立体像素成像(CTA)或数字减影血管造影(DSA)]予以确诊，均为前循环动脉瘤；②具有手术治疗指征，发病72 h内接受手术治疗；③对本研究知情同意。排除标准：①合并重要脏器(心脏、肝肾等)功能障碍、凝血机制异常、活动性出血性疾病、严重感染性疾病、恶性肿瘤者；②合并脑疝者；③既往有开颅手术治疗史者。根据患者治疗方法不同分组，其中80例接受开颅夹闭术治疗者纳入开颅组，70例接受血管介入术治疗者纳入介入组。两组患者的一般临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组患者的临床资料比较

1.2 手术方法 两组患者术前均给予吸氧、降颅压等常规治疗。

1.2.1 开颅组 该组患者采用开颅夹闭术。具体方法：全身麻醉，根据术前影像学检查情况进行定位，在侧裂翼点做弧形切口，逐层切开并剥离皮下组织及骨膜，充分暴露病变动脉及瘤颈；使用动脉夹阻断载瘤动脉，解除黏连后使用动脉夹夹闭动脉瘤，确定瘤颈的夹闭情况后留置引流管，将脑膜及头皮予以缝合。

1.2.2 介入组 该组患者采用血管内介入栓塞术治疗。具体方法：患者全身麻醉并予以全身肝素化，在病变的同侧应用Seldinger技术穿刺股动脉，留置血管鞘，常规置入超滑导丝、微导管，造影观察瘤腔位置、大小、形状。根据患者的具体情况选择合适型号的弹簧圈进行填塞，术毕加压包扎穿刺点。术后两组患者均给予应用抗生素、降低颅压等处理，术后1～3 d行CT复查。

1.3 观察指标 (1)围手术期相关指标：记录两组患者围手术期的相关指标，包括手术时间、术中出血量、手术费用和术后住院时间；(2)并发症：记录专科及一般并发症(复发及破裂、脑积水、脑血管痉挛及肺部感染、尿路感染、尿崩症、电解质紊乱等)发生情况；(3)临床预后：术后两组患者均随访6个月，由受过培训的专业人员评价患者的临床近期预后，评价工具选择格拉斯哥预后评分(GOS)。判断标准[6]：优指患者治疗后可以保持正常的日常生活，或伴有轻度的精神障碍存留；良则指患者可以做到日常生活的自理，但是存在有中度病残；中指的是患者后遗症较重，不能做到日常生活的自理，不过意识较为清醒；差指的是患者死亡，或者患者处于植物生存状态；以GOS优和良的例数计算优良率。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围手术期临床指标比较 与开颅组比较，介入组患者术中出血量更少、手术时间及住院时间更短，但是介入组手术费用明显更高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者围手术期临床指标比较(±s)

表2 两组患者围手术期临床指标比较(±s)

组别介入组开颅组t值P值例数70 80术中出血(mL)39.45±12.23 254.63±71.25 24.951＜0.05手术时间(h)2.15±0.70 2.98±0.88 6.330＜0.05手术费用(万元)6.78±2.22 3.32±1.03 11.959＜0.05住院时间(d)11.24±3.11 18.54±3.95 12.449＜0.05

2.2 两组患者术后专科并发症比较 两组患者术后复发及破裂、脑积水、脑血管痉挛等专科并发症发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者术后专科并发症比较[例(%)]

2.3 两组患者术后一般并发症比较 介入组患者术后一般并发症总发生率明显低于开颅组，差异有统计学意义(χ2=4.318，P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术后一般并发症比较(例)

2.4 两组患者的近期预后比较 术后6个月，介入组患者的GOS评分优良率明显高于开颅组，差异有统计学意义(χ2=5.661，P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者的近期预后比较(例)

3 讨论

脑动脉瘤是常见的神经外科急症，主要由于遗传、创伤、退行性变、高血压、血流动力学改变等因素造成的脑动脉管壁缺陷、管壁压力增高所引起[7-8]。蛛网膜下腔出血往往是脑动脉瘤的首发症状，患者临床上可出现呕吐、剧烈头痛以及颈部疼痛、失语、昏迷、癫痫等症状，患者还可以出现偏身感觉和肢体运动障碍，病情严重者可表现为植物状态甚至死亡[9]。

传统的开颅手术是脑动脉瘤最主要的手术治疗方案，长久以来该术式被认为具有确切的临床疗效且手术成功率较高等一系列优点[10]。但是该术式为开颅手术，创伤较大，手术时间相对较长、术中出血量多且容易造成动脉瘤破裂出血复发；再次，该术式对于基础状态较差的老年患者容易造成心肺等脏器功能的损伤，术后并发症多且恢复慢；第三，该术式术中脑血管痉挛发生率，对于术中蛛网膜下腔的积血的清除效果不佳[11-12]。近年来，随着介入设备、材料及技术的发展进步，血管内介入栓塞术治疗脑动脉瘤也获得了广泛的临床重视。血管介入技术只需要行股动脉穿刺且操作在血管内即可完成，从而避免了开颅手术对神经组织的牵拉，大大减少了手术创伤[13-14]。有研究指出，血管内介入栓塞术治疗脑动脉瘤破裂的发生风险较小，进而有效控制蛛网膜下腔出血[15]。本研究对比了血管内介入栓塞及开颅夹闭术在颅内动脉瘤治疗中的应用效果，结果发现与开颅组比较，介入组术中出血量更少、手术时间及住院时间更短，但是介入组手术费用明显更高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。这一结果说明了血管介入栓塞术可以通过血管直达病灶进行治疗，创伤小、出血量少、手术时间短且术后恢复快，但是费用相对较高。此外，介入组患者术后复发及破裂、脑积水、脑血管痉挛等专科并发症发生率与开颅组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，不过介入组术后一般并发症发生率明显低于开颅组，且术后6个月介入组GOS评分优良率明显高于开颅组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。介入组术后肺部感染等一般并发症发生率更低，原因在于其具有微创的优势，因而术后恢复快、卧床时间短，进而减少了并发症的发生，其临床疗效也更优于开颅手术。

综上所述，血管内介入栓塞术治疗脑动脉瘤相对于开颅夹闭术可以取得更好的临床疗效，并且具有明显的微创优势。但是目前血管介入术费用相对较高，在经济条件允许的前提下可作为本病的首选手术方式。