自动紧线法治疗高位肛瘘疗效观察

邹世镇，陈德伦，王 炜，汪志华，诸葛冬桂，罗东明

(广西医科大学第四附属医院，广西 柳州 545005)

高位肛瘘是肛肠科常见的疾病,具有治疗难度大、复发率高等特点[1]。挂线术是临床上治疗高位肛瘘的常用方法，它巧妙地应用橡皮筋等异物反复刺激肉芽组织增生,形成瘢痕而愈合[2]。目前国内采用的传统挂线术为双向切割，由于挂线切割的方向与后期组织愈合的方向不一致，可造成“锁眼样畸形”，可能会影响肛门功能，造成术后肛门失禁[3-4]；另外，传统的挂线需要术后多次紧线以保证切割的持续，既给患者带来额外的痛苦和恐惧，又增加了医护人员的工作量。本研究首次采用自动定向紧线法治疗高位肛瘘，有望解决上述问题，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准(试行草案)》[5]的诊断标准；②年龄18～70岁； ③血常规、肝肾功能及电解质、凝血功能指标正常；④能遵循医嘱，定期复诊，签署手术知情同意书。

1.2排除标准 合并癌肿、克罗恩病、糖尿病、结核病、血栓痔、藏毛病、化脓性汗腺炎、性传播疾病及其他心、肺、 脑病者，有肛周脓肿、肛瘘手术史及肛瘘术后复发和感染者。

1.3一般资料 选取广西医科大学第四附属医院肛肠外科2019年10月—2020年10月收治的64例高位肛瘘患者，将64例患者按单双号分为2组：观察组32例，男18例，女14例；年龄25～60(40±5.6)岁；病程1～6年。对照组32例，男19例，女13例；年龄22～65(38±8.7)岁；病程2～6年。2组患者年龄、性别和病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经广西医科大学第四附属医院伦理委员会审核通过(KY2020046)。

1.4治疗方法 2组均行低位切开高位挂线手术。方法：先切开肛管直肠环以下部分，直至齿线为止, 充分搔刮和清除腐肉；采用挂线法处理肛管直肠环以上部分,高度以达到瘘管(腔)顶部为度,均用统一的单股带有刻度的橡皮筋挂线。对照组：采用传统挂线法，即挂线勒割力量以所包绕的肌束收紧1/3周长,术后5 d观察橡皮筋是否松动，松动则紧线,分次紧线均收紧1/3周长,每次紧线相隔5 d。 观察组：采用红橡胶导尿管自动紧线法收紧挂线。剪一段长度约 4 cm 的 F14号红橡胶导尿管，管腔约4.7 mm，把橡皮筋挂线勒割力量以所包绕的肌束收紧1/3周长，用丝线打结固定，再将橡皮筋挂线两断端从红色导尿管管腔内一并穿过后拉出，并拉长至超过红色橡胶导尿管末端约10 cm为宜，在红橡胶导尿管末端丝线缝扎固定橡皮筋，避免橡皮筋从红色导尿管管腔内滑脱。术后患者视觉模拟疼痛评分(VAS)大于5分时给予肌注曲马多止痛，术后6 h内进流质饮食，并逐渐恢复正常饮食。24 h内恢复正常活动。术后常规予 5～7 d广谱抗生素。术后每天切口换药和高锰酸钾坐浴，直至切口愈合。

1.5观察指标 ①观察2组患术后第1，5，9天VAS评分，总分0～10分，0 分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，分值越高提示疼痛程度越严重。②记录2组挂线脱落时间、创面完全愈合时间、锁眼样畸形愈合发生情况。③评估2组术后1，2，3个月肛门功能Wexner失禁评分，包括固体大便失禁、液体大便失禁、排气失禁、护垫使用情况、生活方式改变 5 个项目，每个项目评分为0～4分，分值越高提示肛门失禁程度越严重。

1.6统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行分析。计数资料以率表示，采用2检验；计量资料呈正态分布，数据以表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者术后第1,5,9天VAS评分比较 术后第1天，2组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后第5天和术后第9天，观察组VAS评分均明显低于对照组(P均<0.05) 。见表1。

表1 2组高位肛瘘患者术后第1，5，9天VAS评分比较分)

2.22组挂线脱落时间、创面完全愈合时间比较 观察组挂线脱落时间长于对照组(P<0.05)，2组创面完全愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组高位肛瘘患者挂线脱落时间、创面完全愈合时间比较

2.32组患者肛门锁眼样畸形发生率比较 对照组术后肛门锁眼样畸形发生率为12.5%(4/32),观察组术后均未出现肛门锁眼样畸形,2组比较差异

有统计学意义(P<0.05)。

2.42组患者术后肛门功能评分 观察组手术后1个月、2个月、3个月肛门功能Wexner失禁评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组高位肛瘘患者术后肛门功能Wexner评分比较分)

3 讨 论

肛瘘是临床上较为常见的直肠肛门类疾病,男性患病率是女性的 2～6 倍，而发病人群主要为30～40岁的青壮年人[6]。除儿童外，肛瘘很少能自愈，因此手术是治疗肛瘘的主要方法。根据《肛瘘诊治专家共识(2020)》[5]的推荐，将肛瘘分为高位肛瘘和低位肛瘘，以助于临床诊治。低位肛瘘仅需将浅表性瘘管切开，而所有的高位肛瘘都推荐行括约肌保留术式[7-8]。 近年来，针对高位肛瘘的治疗，衍生出较多保留括约肌的术式，如瘘管激光闭合术(FiLaCTM)[9]、视频辅助治疗肛瘘(VAAFT)[10]、改良的括约肌间瘘管(LIFT)结扎术[11]等。与需要昂贵设备的FiLaC和VAAFT相比，LIFT 在世界各地都很流行，不需要特殊且昂贵的设备，理论上具有广泛的应用范围，但因为操作复杂，并不能在广大基层医院开展。因此，挂线引流术重新回归肛肠外科医生的视野。

现代医学挂线法较古代的挂线法做了改进，摒弃了利用重力切割这一繁琐的操作，改用橡皮筋线切割，利用其持续性的压迫达到缓慢切割括约肌的目的，但橡皮筋挂线的作用力由四周向橡皮筋的中心对组织产生切割作用，存在粗放型操作，对切割的效果不满意，常遗留有局部异物感、肛门括约肌轻度功能缺失、切割缘锁眼样畸形等问题。因此有部分学者提出了定向控制性切割挂线术这一改进的术式。从生物力学研究的角度出发，通过改变橡皮筋上下两端压强差，有效调节切割压力方向，对挂入肌肉产生从深至浅、由上至下定向切割作用，可优先切割基底部，不仅利于组织生长愈合，还可减轻术后疼痛感[12]。但是，挂线术后需要多次紧线的操作，仍未能解决。

本研究首次采用红橡胶导尿管套入橡皮筋，保护被结扎括约肌的远端,可防止出现锁眼样畸形,利于保护肛门功能。既符合定向挂线的要求，发挥定向挂线的优势；被压缩的红橡胶导尿管又类似一个被压缩的弹簧，起到一个自动回弹的张力，被拉长的橡皮筋也会产生持续的回缩力，两个弹力叠加产生了源源不断的自动紧线的张力，省去了被挂组织逐渐切割变小后，挂线松弛，需多次紧线的操作。在本研究中，观察组挂线早期疼痛程度高于对照组，就是由于挂线早期观察组的双弹力作用，张力最大，处于峰值，因此切割最严重，造成的疼痛最剧烈，往往需要止痛药控制。随着被挂组织的逐渐缩小，红橡胶导尿管逐渐恢复至正常的长度，被拉长的橡皮筋也逐渐恢复至接近松弛状态下的长度，此时切割张力逐渐下降，患者疼痛感明显减轻。自动紧线法的切割张力属于线性逐渐下降的趋势，对应的疼痛指数也相应下降，而传统挂线法随着挂线的松弛，术后需多次紧线操作，以保证挂线切割的持续，每次紧线操作后，切割张力再次恢复到峰值，虽然挂线脱落时间早于观察组，但患者疼痛指数随之升高，这是造成后期疼痛指数高于观察组的原因。

目前挂线疗法的不足主要是追求挂线尽快脱落，以求切口更快愈合。但是，过大的挂线张力和过早的挂线脱落，其结果无异于手术中直接一次性切断肛门括约肌所带来的后果。本研究中，并不盲目的追求过大的挂线张力和缩短挂线脱落时间，而是采用橡皮筋拉长的距离超过红橡胶导尿管末端10 cm后再缝扎固定，既不明显增加患者术后的疼痛指数，又使挂线脱落时间控制在13 d左右，脱落时间长于对照组，但术后肛门功能评分更低，更有效地保护了肛门括约肌，与金杰等[13]的研究结果相一致。但是，并非挂线时间越长，对患者的预后越有利。过长的挂线时间延长了患者创面愈合的时间，也延缓了患者恢复正常工作的时间，增加了患者的治疗成本。因此，如何在保护肛门功能和缩短创面愈合时间上取得一个最佳平衡，使患者获益最大，成为下一步我们必须深究的问题。李峨等[14]研究发现,当挂线后橡皮筋的周径为松弛状态下的1/3～1/4时,对肛门收缩功能的保护效果最好。王邦林等[15]通过控制挂线橡皮筋的松紧度来控制挂线脱落的时间，结果显示挂线脱落时间控制在11～15 d时，患者在肛门功能和创面愈合时间及住院时间取得一个较好的平衡。本研究中，观察组挂线脱落平均时间为13 d，伤口平均愈合时间为29 d，肛门功能评分低于对照组，与上述研究结果类似。

此外，红橡胶导尿管的长度合适，位于肛门括约肌的下方，成管状向外延伸，起到很好的导流和引流作用。肛瘘最常见的并发症是经久不愈和复发，而造成这种情况的最根本原因是引流不畅或假性愈合。红橡胶导尿管做大的作用是通畅引流，同时还能隔开肛瘘管两侧皮肤，避免肛周皮肤过早接触而造成假性愈合，给创面愈合营造一个良好的空间。本研究中，观察组无一例发生锁眼样畸形愈合，红橡胶导尿管发挥了一个关键的作用。

综上所述, 采用红橡胶导尿管自动紧线法治疗高位肛瘘，可有效减轻患者术后疼痛，降低锁眼畸形愈合的发生率，对肛门功能影响小，更主要的是省去了术后需多次紧线的操作，值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。