青年男性冠心病的危险因素及Framingham风险评分的预测价值

苏云娟 王京京 韩晓涛 刘海燕 陈永福 杨 柳 吴其明*

(1.首都医科大学附属北京地坛医院心内科，北京 100015；2.首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心肝病一科，北京 100015)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)影响了世界范围内的人群，并且带来了巨大的社会负担[1]。随着胸痛中心建设及医疗技术的进步，越来越多的胸痛患者能够得到及时有效的治疗，冠心病患者人群也更趋于年轻化，青年冠心病患者人群也更加受到重视[2-3]。Framingham研究是美国医学史上最重要的流行病学研究之一，掀开了全球心血管领域疾病防治历史的新篇章，为冠心病的一级预防提供了大量的证据，及时诊断和识别危险因素，并及早干预，将有助于冠心病的防控[4]。然而，有研究者[5]认为，Framingham研究低估了青年患者的未来10年心血管事件的风险。因此，开展青年男性冠心病危险因素的研究，将有助于全面的评估青年男性的未来10年冠心病风险[6-7]。本研究以已行冠状动脉造影的青年患者人群为研究对象，分析冠状动脉严重程度与Framingham风险评分(Framingham risk score, FRS)之间的相关性，探讨早发青年冠心病患者可能的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2016年7月至2019年8月期间于首都医科大学附属北京地坛医院心内科因胸痛住院，并行冠状动脉造影的201例青年患者[30≤年龄<45岁，根据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)规定：年龄为 14～44岁]作为研究对象，其中冠状动脉造影诊断为冠心病的139例患者作为病例组(冠心病组)，无冠状动脉病变的62例患者作为对照组(非冠心病组)。

1.2 纳入及排除标准

1)纳入标准：男性患者；30≤年龄<45岁；所有患者均于本院行冠状动脉造影。

2)排除标准：近3个月使用过激素；3个月之内接受过化学药物治疗(以下简称化疗)；入院前口服降脂药物 1个月以上等。

1.3 临床资料收集

收集入选患者的基本临床信息，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、冠心病早发家族史、高血压病史、糖尿病史及实验室指标，包括血浆脂蛋白a[lipoprotein a，Lp(a)]、总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)、血清肌酐(creatinine，Cr)、高敏 C 反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)。

1.4 冠状动脉造影

依据冠状动脉造影结果，至少1支冠状动脉或其主要分支内径狭窄≥50%的患者诊断为冠心病。冠状动脉疾病的严重程度采用Gensini评分法进行评估，其方式是由两名介入心脏病专业医师阅读冠状动脉造影术影像结果并评估冠状动脉病变狭窄程度，Gensini评分等于管腔的狭窄程度所对应分数和狭窄位置所对应分数的乘积。

1.5 Framingham 风险评分

Framingham 风险评分是10 年冠心病发病风险评分，来自Framingham 心脏病研究,根据胆固醇浓度和非胆固醇因素预测30～74 岁成年人未来10年内发生冠心病硬性事件的可能性。主要研究因素包括年龄、吸烟状态、TC、HDL-C、收缩压及降压药物。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者基本特征比较

冠心病组患者平均年龄低于非冠心病组，长期吸烟患者比例、合并高血压、冠心病家族史比例均高于非冠心病组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05);两组患者饮酒史、合并2型糖尿病患者比例、及入院血压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.2 两组间生化指标比较

冠心病组HDL-C浓度低于非冠心病组，non-HDL-C、ApoB/ApoA、TG、HCY及HbA1c浓度高于非冠心病组，差异有统计学意义(P<0.05)。Cr、TC、LDL-C、Lpa两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者临床基线资料

2.3 冠心病组影像结果

冠心病组患者病变以前降支病变为主者104例，累及回旋支(left circumflex coronary artery, LCX)者73例,累及右冠状动脉(right coronary artery, RCA)者71例，累及左主干(left main, LM)者5例，累及≥2支以上冠状动脉(multivessel disease，MVD)者76例，罪犯血管主要为前降支(left anterior descending, LAD)(50.4%),其次分别是RCA(24.5%),LCX(19.4%),LM(2.2%),非阻塞性心肌梗死者4例(2.9%),1例患者急诊冠状动脉造影为三支冠状动脉全部闭塞，超声心动图显示以前壁运动减弱为主，RCA、LCX均为急性闭塞。

2.4 两组患者Framingham风险比较

两组患者之间Framingham风险评分比较，差异无统计学意义(P>0.05),详见表2。根据Framingham风险评分分为低危险及中、高危险两个风险级别。两组患者之间，不同风险级别所占比例差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。Gensini积分与Framingham风险评分分布无线性相关(P=0.759)。

表2 两组Framingham风险评分比较

表3 两组Framingham风险分级比较

2.5 冠心病危险因素的多因素分析

多因素Logistic回归分析显示，高血压、早发冠心病家族史、HCY为青年冠心病的危险因素(P<0.05)。Framingham 风险评分差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 冠心病危险因素的多因素Logistic回归分析

2.6 Framingham风险评分预测价值

Framingham风险评分的ROC曲线下面积为0.544(95%CI：0.458～0.629),无统计学意义(P=0.324)，表明Framingham风险评分无预测价值(图1)。

图1 Framingham 风险评分的ROC曲线下面积

3 讨论

本研究结果显示，Framingham风险评分不能有效预测青年男性冠心病患者的危险程度，对于青年男性冠心病患者的危险评价需要重新评估。冠心病是威胁人类健康的全球性问题之一，造成了巨大的家庭和社会负担，是目前慢性病管理的重点问题[8-9]。随着胸痛中心的建设发展，越来越多的胸痛患者得到有效救治，因此，冠心病患者的年龄分布更趋真实化，使得更多青年冠心病患者进入医生的关注清单[2-3]。由于30～45岁这一年龄段的男性患者血压控制率低、吸烟率高、超重率高，工作及生活压力大，生活方式不健康，对自己健康状态关注不够，而且早发冠心病是一种慢性进展性疾病，会反复发作，可进展为多支病变，增加救治难度和医疗支出，更严重的是，一部分青年冠心病患者首次就诊就是以急性心肌梗死甚至心源性猝死起病，对青年冠心病患者个人及家庭、社会带来非常大的影响[10]。

本研究显示,两组患者中冠心病组患者的高血压比例更高，而且通过多因素回归分析发现，高血压也是独立危险因素，这是与Framingham研究相一致的，也在不同的临床研究中得以证实。Ge等[11]发现，在年轻冠心病患者中，经过多变量分析显示，在调整年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、吸烟、过早冠心病家族史、高脂血症、左心室射血分数和脑利钠肽后，高血压是MVD的独立危险因素。本研究也证实，HDL-C值及冠心病早发家族史在两组患者中差异有统计学意义，Christiansen等[12]研究发现，早发冠心病患者的健康一级亲属中，冠状动脉斑块负担高于有症状的患者。斑块表现出与心肌缺血和不良冠状动脉事件相关的特征。冠心病组吸烟患者比例高于非冠心病组，在多因素回归中差异无统计学意义，而既往的研究[13-14]证实，吸烟是青年早发心肌梗死的独立危险因素，这里可能是混杂偏倚所致，需要更多、更大样本量的临床研究去证实。

高同型半胱氨酸血症被用作心血管疾病进展的预测危险因素[6]，同型半胱氨酸是一种含巯基的氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代谢的中间产物。高同型半胱氨酸血症损害器官和组织的血流并增加外周血管阻力的机制之一是内皮和神经一氧化氮合酶产生的一氧化氮受损，另外，HCY对内皮细胞血管舒缩功能的影响参与了高血压的发生发展，第三，高同型半胱氨酸血症中反应性物质的增加与促炎细胞因子的表达增加[15-17]。高同型半胱氨酸血症与代谢综合征及小血管相关的卒中可能相关，动物实验显示，高同型半胱氨酸血症可能通过作用于血管紧张素Ⅱ型1(AT1)受体来促进对血管的损伤[18]，Visram等[19]发现在酵母菌中，HCY可以调节酵母菌内脂肪酸及脂质代谢，Jud等[20]认为HCY是年龄相关的心血管病的独立危险因素；Xie等[21]在研究中发现，在早发冠心病患者中，HCY高于老年冠心病患者，尤其是在男性患者中；Kaplan等[22]发现HCY可能会与LPa发挥协同作用，增加发生冠心病的可能，因此，在男性患者中，HCY对冠心病的影响已得到广泛认可，但是在青年冠心病患者中，还需要更多的关注。

Ikram等[23]研究发现Framingham危险评分不能充分评估青年急性心肌梗死患者的冠心病风险，本研究通过单中心分析比较139例青年冠心病患者与62例冠状动脉完全正常的患者发现，Framingham风险评分对于冠心病的预测价值仅为0.544。冠心病组患者的Framingham危险评分与Gensini评分之间无线性关系。因此，笔者推测，除了经典的冠心病危险因素外，经过多因素回归分析显示，HCY应纳入青年冠心病的危险因素考虑范畴。

本研究有一定的局限性，首先本研究为单中心研究，其次样本量较少，且全部为男性患者，因此得出的结论可能只是Framingham危险评分对于青年男性患者未来10年冠心病风险预测价值的补充和提示，未来需要更大样本量的性别及年龄匹配的青年冠心病患者的研究证实。

因此，Framingham风险评分不足以准确识别青年冠心病风险，除了传统的冠心病危险因素外，HCY是青年冠心病患者的独立危险因素，未来需要更大样本量的前瞻性研究去证实这一结论。