内镜下黏膜剥离术治疗累及肛门齿状线直肠病变的临床效果评价

何 振 刘 娟 冀 明 李 鹏 张澍田

(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科，北京 100050)

内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是结直肠腺瘤及早癌的一种安全有效的微创治疗手段[1]，常可达到治愈性切除的目的。目前对于累及肛门齿状线的直肠病变的ESD治疗报道较少，原因主要是由于ESD对内镜操作技术要求较高，且肛门齿状线处存在血供丰富、肠腔狭窄等特殊解剖结构，使得该部位的ESD操作难度更大，出血、疼痛等并发症发生率高于高位直肠病变[2-3]。本研究通过回顾性分析30例累及肛门齿状线直肠病变的患者采用ESD治疗的效果，评价ESD在此类病变中的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年10月至2021年2月在首都医科大学附属北京友谊医院消化内科行直肠ESD治疗的累及齿状线的直肠病变患者30例，其中男性15例，女性15例，平均年龄(62.80±12.74)岁。30例患者均符合ESD治疗指征且无消化内镜下治疗禁忌，均于术前签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

患者术前均完善血常规、肝肾功能、凝血功能检查排除内镜治疗禁忌，行腹盆腔电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)或磁共振评估病变浸润深度及是否有淋巴结和远处转移。对于可疑深度浸润病变予以完善超声内镜进一步评估。术前均采用聚乙二醇电解质散进行肠道准备。

1.2.2 ESD操作步骤

30例患者ESD操作时均采用静脉麻醉。手术时首先确定病灶范围，使用染色技术或者窄带成像技术帮助确定病变范围，对于病变边界不清晰的病例应用Dual 刀在病变外2～3 mm处标记病变范围，而后黏膜下注射玻璃酸钠0.9%(质量分数)氯化钠注射液(以下简称生理盐水)亚甲蓝混合液，抬举征均阳性，使用Dual刀在病变或标记点外切开黏膜层，根据病变大小完成环周或者部分切开，优先切开肛侧黏膜，暴露出黏膜下层，使用Dual刀沿黏膜下层剥离病变，剥离过程中以正位剥离为主，有时也需要翻转位倒镜剥离。因肛管血管丰富，术中及时预处理血管。剥离过程中根据病变的位置和重力作用的方向调整患者体位。术中应用凝血钳间断电凝止血，术后再次应用凝血钳电凝处理创面。若术中切除病变较深出现固有肌层损伤或者微穿孔则予金属夹封闭较深创面。对于出血风险高的患者，退镜时予凝血酶和磷酸铝凝胶喷洒创面(图1)。

1.2.3 标本处理及送检

术后标本展平后固定于平板上，标记口侧及肛侧，拍照后将标本全部浸入甲醛固定液中送检。本研究中病变大小采用病理报告中病变最大直径值。整块切除指内镜下整块切除病变，完全切除指整块切除的标本水平和垂直切缘均为阴性。

1.2.4 术后处理及随访

术后根据手术情况，患者禁食水48～72 h，予以补液及抗感染治疗，观察无腹痛、便血、发热等不适可逐渐进流食、半流食，术后2周内少渣饮食，保持大便通畅。术后半年和1年内复查结肠镜，之后每年复查结肠镜。随访期间评估患者的生活质量、排便情况以评价术后并发症。本研究随访时间为最后一次结肠镜复查时间。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者临床特征

本研究中侧向发育性肿瘤(laterally spreading tumor，LST)18例，Is型11例，Isp型1例，病变最大直径平均为(4.40±2.02)cm。术前18例患者行超声内镜评估病变深度，其中15例为黏膜层病变，3例为可疑黏膜下病变，与固有肌层分界清楚，3例患者中有1例最终病理证实为黏膜下癌，其余2例为黏膜内癌。

2.2 ESD手术特征

30例病变的平均操作时间为(89.83 ± 49.55)min。本研究中整块切除率为93.0%(28/30), 完全切除率为90%(27/30)，术后病理结果显示，腺瘤23例(其中低级别腺瘤7例，高级别腺瘤16例)，黏膜内癌6例，黏膜下中分化腺癌1例(表1)。该例中分化腺癌病变整块切除，但浸润至黏膜下层深层(SM2)且水平切缘可见管状腺瘤，追加手术治疗后病理结果表明有肠系膜淋巴结及骶前淋巴结转移。

2.3 并发症情况

行ESD手术的30例患者中，3例出现术中穿孔，予金属夹封闭治疗好转。术后1周内出现便血患者4例，均予结肠镜下成功止血，其中2例患者血红蛋白下降超过20 g/L。术后肛门疼痛的3例患者持续3 d左右均缓解。3例患者出现菌血症表现(发热>38.0 ℃，伴白细胞升高)，予以抗生素治疗后缓解。30例患者平均随访时间为(3.33 ± 1.44)年，随访期间所有患者均未出现复发、肠腔狭窄及排便困难等并发症，详见表1。

表1 ESD操作相关数据

3 讨论

随着消化内镜治疗技术的逐渐成熟，ESD以其完整切除率高及复发率低的优势[4]已成为结直肠LST或较大病变的首选治疗手段。但对于累及到齿状线的直肠病变，因该部位解剖结构的特殊性，导致ESD操作难度大，相关研究也相对较少。本研究通过回顾性分析ESD对30例累及齿状线的直肠病变的治疗效果，以评估ESD治疗累及齿状线的直肠病变的安全性及有效性。

据文献[2-3, 5-8]报道，ESD在累及齿状线的直肠病变中的整块切除率达85.7%～100%，R0切除率为53.3%～93.8%。本研究中整块切除率及完全切除率分别为93%及90%，与文献报道基本一致。国外研究[2,7]报道，ESD术后4～6个月及10个月左右复发率为4.5%及7.3%。李懿璇等[9]的研究显示，在累及肛门齿状线的直肠病变ESD切除后随访12～48 个月无复发，国内另一项研究[10]则显示平均随访时间30.2 个月后患者均无肿瘤复发。本研究中30例患者术后平均随访(3.33±1.44)年均无复发。由此表明ESD对累及齿状线的直肠病变是有效的。

ESD治疗累及齿状线的直肠病变常见的并发症包括出血、穿孔、肛门疼痛、菌血症及肠腔狭窄等，其中出血及穿孔发生率分别为2.2%～20.8%及0%～4.4%[2-3,7-10]。结直肠ESD中迟发出血及穿孔的发生率分别为5.2%和4.8%[11]，出血风险在累及直肠齿状线病变的ESD治疗中风险更高，可能与该部位血供丰富相关，但出血多可经保守或内镜再次干预治愈。肛门疼痛发生率为26.3%～33.3%[2-3,7-9]。

有研究[9]显示，在8例患者病变肛侧进行利多卡因注射后所有患者术后均未出现肛门疼痛，但仍需大样本研究进一步明确。与结直肠其他部位ESD相似，肠腔狭窄多发生在环周病变切除术后，该类病变中肠腔狭窄发生率1.5%～12.5%[2-3,7,9-10]，但经过内镜下扩张等治疗后未出现排便功能异常。由此，ESD在累及齿状线的直肠病变中是安全的。

对于累及齿状线的直肠病变，相较于外科手术，内镜治疗有非常大的优势，最大程度上保留了患者的肛门功能，对于患者术后的生活质量影响也最小。内镜治疗结直肠病变的方式包括内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)和ESD。与传统EMR治疗相比，ESD可实现较大病变的一次性整块切除，避免分片切除，进而避免局部复发。本组病例均是累及齿状线的低位直肠病变，病变直径也相对较大，采用EMR的方式很难将病变完整切除。因此本组病例全部采用ESD的方式完成内镜治疗。

总之，本研究结果表明，ESD治疗累及齿状线的直肠病变是安全有效的，能最大程度保留肛门功能，但由于该部位解剖结构特殊、操作难度大，需要有经验的内镜医生来进行内镜下治疗。但本研究样本量较小，对于远期治疗效果，仍需大样本、长时间随访以明确。