Grade Ⅱ急性结石性胆囊炎患者经皮胆囊穿刺引流后择期腹腔镜胆囊切除术治疗的回顾性研究

杨留苍，韩承新，杨学占

（尉氏县中心医院 普外科，河南 开封 475500）

研究表明，腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术治疗急性胆囊炎的效果相当，且创伤更小，安全性高，能加快患者术后恢复［1］。但对存在腹腔粘连、胆囊水肿等的急性胆囊炎患者，直接行腹腔镜胆囊切除术胆管损伤、肠道损伤、胆漏等并发症发生风险较高，导致中转开腹率增加，提示胆囊炎症严重程度与腹腔镜胆囊切除术难度有关［2］。根据相关资料，GradeⅡ急性胆囊炎患者胆囊炎症程度介于Ⅰ、Ⅲ级之间，可行急诊腹腔镜胆囊切除术或经皮胆囊穿刺引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD）后择期腹腔镜胆囊切除术，但何种方案更优目前尚未形成统一意见，仍需临床进一步验证［3］。鉴于此，本研究分别对行两种治疗方案患者的临床资料进行回顾性研究，旨在为临床选取合适方案提供参考，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017 年8 月至2020 年6 月尉氏县中心医院收治的52 例行急诊腹腔镜胆囊切除术GradeⅡ急性结石性胆囊炎患者（对照组）及52 例行PTGD 后择期腹腔镜胆囊切除术GradeⅡ急性结石性胆囊炎患者（观察组）。其中观察组女27 例，男25 例；年龄19～65 岁，平均（39.88±10.05）岁；体质量指数20～26 kg/m²，平均（24.09±0.91）kg/m²；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级Ⅰ级46 例，Ⅱ级6 例；合并高血压5 例，冠心病4 例，糖尿病8 例，慢阻肺4 例。对照组女22 例，男30 例；年龄20～64 岁，平均（37.91±8.89）岁；体质量指 数20～26 kg/m²，平均（23.91±1.02）kg/m²；ASA 分级Ⅰ级42 例，Ⅱ级10 例；合并高血压7例，冠心病5 例，糖尿病6 例，慢阻肺1 例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：于尉氏县中心医院行急诊腹腔镜胆囊切除术或PTGD 后择期腹腔镜胆囊切除术的急性结石性胆囊炎患者；参考东京指南疾病分级为GradeⅡ；临床资料完整。

排除标准：萎缩性胆囊炎者；伴弥漫性腹膜炎、腹水者；既往有腹部手术史者；非结石性胆囊炎者；有麻醉禁忌证者；伴有血液系统疾病者。

1.3 方法

观察组：行PTGD 后择期腹腔镜胆囊切除术。急诊B 超定位下行PTGD，局麻，超声检查明确穿刺点，并引导18G 穿刺针经胆囊床进入胆囊腔，回吸胆汁，应用猪尾导管（美国库克，8Fr）持续胆汁引流，并予以抗感染治疗，每日密切观察导管通畅情况，若引流不畅，应用甲硝唑冲洗，炎症控制后带管出院，3 个月后行腹腔镜胆囊切除术，手术操作方法同对照组。

对照组：行急诊腹腔镜胆囊切除术。全麻，常规三孔法建立观察孔和操作通道，半开放法经脐部建立气腹，压力14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），剑突下方10 mm 及右腋前线肋缘下为主操作孔与辅助孔，于胆囊三角内解剖游离出胆囊动脉、胆囊管，分别用Hemolok 夹夹闭、切断，胆囊顺行切除，术后放置引流管，若术中操作难度较大，出现胆囊与胆囊床难以分离、胆囊三角高度粘连、胆管损伤、不可控的腹腔内出血、肠道损伤等情况，则中转开腹。

1.4 观察指标

①比较两组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后引流时间、术后住院时间。②比较两组术前、术后72 h 外周血炎症指标：白细胞（white blood cell,WBC）、中性粒细胞、C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP），采用全自动生化分析仪（美国BECKMAN 公司BECKMAN CX5-CE）检测。③比较两组术前、术后72 h 血清淀粉酶（AMY）、肝功能指标［丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase,ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase,AST）、直接胆红素（direct bilirubin,DBIL）、间接胆红素（indirect bilirubin,IBIL）］，采用全自动生化分析仪（美国BECKMAN 公司BECKMAN CX5-CE）检测。④比较两组中转开腹情况及安全性。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0 统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术一般情况比较

观察组手术时间、术中出血量、术后引流时间、术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后肛门排气时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术一般情况比较（n=52,）

表1 两组手术一般情况比较（n=52,）

2.2 两组炎症指标比较

与术前比较，两组术后72 h WBC、中性粒细胞、CRP 均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组炎症指标比较（n=52,）

表2 两组炎症指标比较（n=52,）

注：†与术前比较，P＜0.05。

2.3 两组AMY 及肝功能指标比较

两组术后72 h AMY、ALT、AST、DBIL、IBIL均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后72 h AMY 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组AMY 及肝功能指标比较（n=52,）

表3 两组AMY 及肝功能指标比较（n=52,）

注：†与术前比较，P＜0.05。

2.4 两组中转开腹及安全性比较

观察组无中转开腹发生，中转开腹发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组中转开腹及安全性比较 ［n=52,n(%)］

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术目前已成为治疗急性结石性胆囊炎的重要策略，但GradeⅡ级患者最佳手术时机尚存在争议。柯昌伟等［4］报道，PTGD 联合延期腹腔镜胆囊切除术能减少术中出血量，缩短术后引流时间和住院时间，本研究观点与之相似。且在以上研究基础上，本研究还发现，观察组术后72 h WBC、中性粒细胞、CRP 及AMY 低于对照组，佐证了PTGD 后择期腹腔镜胆囊切除术更有优势。GradeⅡ急性结石性胆囊炎患者WBC 明显升高，有明显的局部炎症。行急诊腹腔镜胆囊切除术，可因术中粘连、术野欠清晰等，增加胆囊与胆囊床分离难度，使手术时间和术中出血量增加，且由于胆囊局部炎症明显，术后引流时间延长，术后住院时间增加。而先行PTGD 能通过外引流作用，缓解胆囊张力，实现胆囊减压效果，改善毒素吸收和局部炎症反应程度，快速缓解患者腹部疼痛、体温升高等症状和体征，预防病情恶化，为择期腹腔镜胆囊切除术奠定良好基础，避免因严重局部炎症、粘连等增加手术难度，故在改善手术一般情况方面效果更好［5-7］。

腹腔镜胆囊切除术中中转开腹可增加患者痛苦，影响术后早期康复［8-9］。本研究显示，观察组无中转开腹发生，中转开腹率低于对照组，表明PTGD 后择期腹腔镜手术能减少中转开腹事件的发生。安全性是评价治疗方案的重要参考，本研究发现，PTGD 术后择期腹腔镜胆囊切除术并发症发生率低于急诊腹腔镜手术，说明前者能提高手术安全性。一项Meta 分析显示，在治疗中度急性胆囊炎时，与急诊腹腔镜胆囊切除术相比，PTGD 联合腹腔镜胆囊切除术具有更好的效果，能减少中转开腹和并发症发生，与本研究结果相似［10］。分析其原因，先行PTGD 可改善胆囊炎症程度，降低手术难度，避免因术中分离困难、胆囊粘连、胆囊三角区域解剖不明等引发的并发症［11-13］。值得注意的是，行急诊腹腔镜胆囊切除术对医师操作技巧、解剖认知等要求较高，否则术中易因难以明确胆总管、胆囊管、肝动脉的关系而造成血管损伤等。

综上所述，PTGD 后择期腹腔镜胆囊切除术治疗GradeⅡ急性结石性胆囊炎，能减少术中出血量，缩短术后引流时间和住院时间，降低中转开腹率，并能促进胆囊炎症消退，安全性高。