产前超声于左无名静脉切面测量孕20～38周胎儿胸腺参数

顾凯莉，田 力，冯 涛，邓苗苗，王丽琦

(1.河南中医药大学第三临床医学院，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第三附属医院超声科，河南 郑州 450003；3.河南省中医院超声科，河南 郑州 450053)

胸腺为免疫器官，观察胎儿期胸腺发育情况有助于临床诊断胎儿宫内生长受限[1]、染色体22q11.2微缺失综合征[2]、胎儿宫内感染[3]、孕妇先兆子痫[4]及妊娠糖尿病[5]等。目前相关研究多采用超声于三血管切面测量胎儿胸腺横径、前后径、横断面积及周长[6-7]以评估胸腺发育情况；然而，受心脏搏动及3支大血管的影响，三血管切面所示胸腺边缘多不规整。左无名静脉位于三血管切面上方，所示胎儿胸腺边缘较规整，或可更利于测量胎儿胸腺相关参数。本研究与三血管切面对比，观察于左无名静脉切面测量胎儿胸腺各参数的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性纳入2020年6月—2021年10月661名于河南中医药大学第三附属医院接受常规产检的健康单胎妊娠孕妇，年龄20～45岁，平均(31.6±3.6)岁；孕20～38周，平均(28.69±5.21)周，包括孕20～22周88名、23～25周142名、26～28周97名、29～31周110名、32～34周106名、35～38周118名。纳入标准：根据超声胎儿生物学测量所估算的孕周与根据末次月经或孕早期超声检查计算的孕周相差不超过2周。排除标准：①胎儿胸腺发育异常或缺如、左无名静脉走行异常或缺如及其他先天性畸形；②胎儿颈项透明层增厚、唐氏筛查高风险、染色体异常；③巨大儿或宫内发育受限胎儿；④孕妇存在糖尿病、高血压、子痫等妊娠合并症。本研究获医院伦理委员会批准。检查前孕妇均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，C1-5凸阵探头，频率2.0～5.0 MHz，选择产科模式。嘱孕妇仰卧或侧卧，行系统产前超声检查，测量胎儿双顶径和股骨长等生物学参数，以及胎儿胸腺横径、前后径、横断面积及周长等胸腺参数(图1)：首先显示三血管切面，于声像图两侧各显示1根肋骨、胸腺边界清晰时，以水平面上胸腺内垂直于胸骨与椎体连线的最大径为横径，胸骨后缘到主动脉前缘的直线距离为前后径，轨迹球描记胸腺边缘为周长，边缘内面积为横断面积；之后将探头稍向胎儿头侧移动，显示左无名静脉切面，于声像图两侧各显示1根肋骨、胸腺边界清晰时，以水平面上胸腺内垂直于胸骨与椎体连线的最大径为横径，胸骨后缘到左无名静脉前缘的直线距离为前后径，轨迹球描记胸腺边缘为周长，边缘内面积为横断面积。对各参数均测量3次，以平均值为最终结果。

1.3 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，行t检验或单因素方差分析；之后以LSD法对差异有统计学意义的参数进行两两比较。采用Pearson相关性分析胸腺参数与孕周的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 重复性检验 随机选择30名孕妇，由2名具有10年以上产前筛查经验的超声科医师分别于三血管切面和左无名静脉切面测量胎儿胸腺横径、前后径、周长和横断面积；再由其中1名医师间隔1 h进行重复测量。采用组内相关系数(intra-class correlation coefficient, ICC)分析观察者间及观察者内测量结果的一致性，以ICC>0.75为一致性较好。

2 结果

三血管切面声像图示胎儿胸腺形态不规则，位于上腔静脉、主动脉及肺动脉之前和胸骨之后、两肺之间；左无名静脉切面声像图示胎儿胸腺形态较规则，位于左无名静脉之前、胸骨之后及两肺之间。胎儿胸腺回声于孕20～22周高于两侧肺组织，之后则略低于两侧肺组织。

2.1 胎儿胸腺参数 于超声三血管切面所测孕35～38周胎儿胸腺横径及孕20～38周胎儿胸腺前后径、周长和横断面积均小于左无名静脉切面所测(P均<0.05)；且于相同切面测得的胎儿胸腺横径、前后径、周长和横断面积均随孕周增长而增高(P均<0.05)。见表1、2。

图1 孕妇29岁，孕22+2周，超声测量胎儿胸腺 A～C.于三血管切面测量胎儿胸腺横径(A，白线)、前后径(B，白线)、周长和横断面积(C，白线)； D～F.于左无名静脉切面测量胎儿胸腺横径(D，白线)、前后径(E，白线)、周长和横断面积(F，白线) (箭示胸腺；PA：肺动脉，AO：主动脉，SVC：上腔静脉，LINV：左无名静脉)

表1 超声于三血管切面与左无名静脉切面所测孕20～38周胎儿胸腺横径及前后径比较

表2 超声于三血管切面与左无名静脉切面所测孕20～38周胎儿胸腺周长及横断面积比较

2.2 相关性分析 于三血管切面(r=0.873、0.793、0.839、0.858，P均<0.001)和左无名静脉切面(r=0.901、0.796、0.866、0.904，P均<0.001)所测胸腺横径、前后径、周长及横断面积均与孕周呈正相关。

2.3 重复性检验 于三血管切面测量胸腺横径、前后径、周长及横断面积的观察者间(ICC=0.987、0.889、0.788、0.895，P均<0.001)及观察者内(ICC=0.989、0.978、0.862、0.939，P均<0.001)一致性，以及于左无名静脉切面测量胸腺横径、前后径、周长及横断面积的观察者间(ICC=0.993、0.961、0.943、0.959，P均<0.001)及观察者内(ICC=0.994、0.989、0.961、0.965，P均<0.001)一致性均好。

3 讨论

胎儿发生感染、营养不良及外伤可刺激下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，导致胸腺内淋巴细胞过度消耗，使胸腺萎缩、变小[8]。根据胎儿胸腺缩小，可预测胎儿宫内感染[3]及孕妇先兆子痫[4]等疾病。目前主要采用二维和三维超声评估胎儿胸腺大小；二维超声主要于三血管切面测量胎儿胸腺横径、前后径、周长及横断面积，但胸腺形态不规则，仅凭单一切面所见无法完全反映其真实大小[9]。相比二维超声，三维超声测量烦琐、耗时，且对技术和设备的要求均较高。

三血管切面所示胎儿胸腺后方为上腔静脉、主动脉及肺动脉3支大血管，受其排列及血管切迹深浅不一的影响，胸腺形态多不规则，可能造成较大的测量误差；此外，心脏正常搏动或合并心脏畸形均可影响显示胎儿胸腺及测量值[10]。左无名静脉由左锁骨下静脉和左颈总静脉汇合而成，最终通过上腔静脉流入右心[11]。左无名静脉切面更靠近胎儿头侧，受心脏搏动的影响较小，所显示胎儿胸腺形态较规则，于该切面测量胎儿胸腺相关参数或更为准确。

本研究结果显示，不同孕周胎儿胸腺参数变化趋势均符合胸腺生长规律[6,12]，即胎儿胸腺随孕周增长而增大，表明于左无名静脉切面测量胎儿胸腺具有可行性；于左无名静脉切面所测胸腺各参数与孕周的相关性系数略大于三血管切面，观察者内及观察者间ICC亦较高，提示于左无名静脉切面所测胎儿胸腺各参数或能更好地反映其生长状况。

综上所述，产前超声于左无名静脉切面测量孕20～38周胎儿胸腺各参数的误差较小，可在一定程度上弥补三血管切面测量的不足，或可作为临床产前测量胎儿胸腺参数的新方法。本研究的主要不足：胸腺形态不规则，总体而言，以三维体积反映其大小更为准确；未分析于左无名静脉切面所测胎儿胸腺参数与实际胸腺大小的一致性，有待后续加以完善。