酷似小细胞肺癌的中老年人原发性肺横纹肌肉瘤1例

金晓霞，陈旭东，卫颖泽

患者男性，75岁，因腹痛不适入院就诊。血常规和生化指标均无明显异常，除外乳酸脱氢酶(LDH)升高(442 U/L)。血肿瘤指标CEA、CK19片段Cyfra21-1、鳞状细胞癌抗原SCC正常，而NSE(63.07 ng/mL)和GRP(84.68 pg/mL)均升高。PET-CT全身断层显像示：左肺下叶(分叶状肿块)大小7.6 cm×5.5 cm，FDG代谢异常增高(图1)，左肺门、纵隔隆突下、主肺动脉窗、气管前腔静脉后数枚淋巴结，较大者3.5 cm×5.5 cm，FDG代谢增高；其余部位未见FDG异常摄取。

图1 全身PET-CT示左肺下叶见一肿块，FDG代谢异常增高，大小7.6 cm×5.5 cm(箭头) 图2 肿瘤细胞较小，卵圆形或梭形，伴严重机械损伤，胞质少，胞核深染，染色质细腻 图3 肿瘤细胞desmin呈阳性，EnVision法 图4 肿瘤细胞MyoD1呈阳性，EnVision法 图5 肿瘤细胞Myogenin呈阳性，EnVision法 图6 肿瘤细胞Syn呈阳性，EnVision法 图7 肿瘤细胞CD56呈阳性，EnVision法 图8 肿瘤细胞CK(AE1/AE3)呈阴性，EnVision法

病理检查镜检：肿瘤细胞较小，胞质少，核深染，机械损伤较重，类似小细胞癌形态(图2)。免疫表型：横纹肌标记desmin(图3)、MyoD1(图4)、Myogenin(图5)均弥漫阳性，神经内分泌标记Syn(图6)、CD56(图7)均弥漫阳性，CgA阴性，Ki-67增殖指数90%，CK(AE1/AE3)(图8)、CK18、Ep-CAM、CK(CAM5.2)、CK7、CK8、CK14、TTF-1、Fli-1、CD99、CD20、CD3、PAX-5、ALK均阴性。分子检测：FOXOA1未发生易位。

病理诊断：肺恶性肿瘤，结合免疫组化结果符合横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma, RMS)。

讨论RMS常见于儿童或青少年，发生于45岁以上者少见。RMS可发生于全身任何部位，好发于头颈部、泌尿生殖道、盆腔、腹膜后和四肢，但原发于中老年肺的RMS罕见。国内外已有多篇文献报道原发于成人肺的RMS[1-3]，但并未详细提及其与小细胞肺癌的异同点。原发于中老年肺的RMS患者大多表现为呼吸道症状：如胸闷[4-5]、咳嗽[4,6]、呼吸困难[2,7-9]、胸痛等[10]。少数病例表现为呼吸道以外的其他症状，如左下肢无力[6]。本例患者临床表现也不同于呼吸道症状，而表现为腹部不适，此症状在原发于中老年肺的RMS患者中尚未报道，但有文献报道1例20岁男性因背痛和腹痛1个月就诊，最终诊断为肺的腺泡状RMS。此外，血清学中肺癌标志物在原发于中老年肺RMS患者中的升高情况鲜有报道，本例患者NSE和GRP均明显升高。有研究表明NSE联合GRP检验在小细胞肺癌中的灵敏度高达98.4%，因此本例血清学报告易使临床医师误诊为小细胞肺癌。在今后的工作中需积累更多中老年人肺RMS观察血中NSE和GRP的数值，以便给临床提供更好的辅助判断。

经典的小细胞肺癌肺穿刺活检的HE形态常表现为细胞弥漫分布，细胞核较小，梭形或卵圆形，核深染，染色质细腻，而胞质稀少，常常裸核，细胞常伴明显的机械挤压伤。本例HE形态与小细胞癌非常相似，极易导致误诊。国外有文献报道1例43岁女性脑转移灶和肺原发灶活检均诊断小细胞癌，手术切除肺，免疫组化检测最终诊断为肺多形性RMS，其免疫组化显示CK阴性，而desmin阳性。本例免疫组化7个上皮标记均为阴性，而小细胞癌常表达上皮标记。另外，小细胞癌TTF-1的阳性率达80%～90%，而本例TTF-1阴性，因此需加行一些原始小圆细胞肿瘤的标记，免疫组化显示横纹肌标记desmin、MyoD1和Myogenin弥漫强阳性。虽然本例神经内分泌指标Syn和CD56均阳性，但有研究发现43%的肺腺泡状RMS至少表达一种特定的神经内分泌标志物，32%的Syn阳性，22%的CgA阳性，11%同时表达两者，CD56几乎所有病例中均表达。

小细胞肺癌分为局限期和广泛期，其中广泛期的病例较多，约占新发病例的65%。TNM Ⅰ期(T1-2N0M0)时可以选择肺叶切除，化疗是广泛期一线治疗的主要手段，一线化疗方案是依托泊苷或伊立诺特与铂的联合用药。原发性肺RMS应根据临床TNM分类、病理亚型和组间RMS研究(IRS)术后分组系统选择治疗方案。RMS化疗方案采用VAC方案即长春新碱放线菌和环磷酰胺[10]。由此可见，小细胞肺癌和肺RMS的治疗并不相同，需进行鉴别诊断，从而精准地指导临床治疗。

中老年人原发性肺RMS非常罕见，易误诊为小细胞肺癌，由于两者的化疗方案不同，应进行正确诊断。本例患者为RMS，给予长春新碱(1 mg)+环磷酰胺(0.8 mg)+放线菌素D(0.4 mg)化疗，目前情况良好，应进一步随访。