鼻咽部EBV阳性大细胞神经内分泌癌1例

纪 娟，段芳蕾，赵 娜，王春华，侯 俊，刘 洋，王 影

患者男性，49岁，回吸性涕血，鼻塞、耳鸣、听力下降半年。MRI示：鼻咽顶后壁及双侧壁不规则占位，增强后呈较均匀轻～中度强化，病灶向上侵及鼻中隔后份及双侧鼻后孔区，向外后达双侧咽旁间隙及颈动脉鞘。临床诊断：鼻咽癌，行鼻咽镜活检术。

病理检查眼观：灰白、灰褐色组织2块，大小1 cm×0.5 cm×0.3 cm。镜检：肿瘤呈带状、片状等不规则实性巢团生长，巢团中心可见粉刺样坏死。肿瘤细胞体积较大，胞质中等，略嗜酸性，染色质较粗糙，核略空泡，细胞核中～重度异型，核仁明显，核分裂象及凋亡小体易见，核分裂象约20个/10 HPF(图1)。免疫表型：CKpan肿瘤细胞呈核旁点状阳性，CgA(图2)、Syn均阳性，CK5/6、p63、p16、EGFR、CD34均阴性，p53阳性率约95%，Ki-67增殖指数约80%(图3)。原位杂交示：肿瘤细胞EBER核阳性(图4)。

图1 肿瘤细胞呈片巢状排列，瘤巢中央见粉刺样坏死、核质比较低，核仁明显 图2 肿瘤细胞中CgA呈阳性，EnVision两步法 图3 肿瘤细胞Ki-67增殖指数约80%，EnVision两步法 图4 肿瘤细胞EBER核阳性，原位杂交

病理诊断：鼻咽部EBV阳性大细胞神经内分泌癌(large cell neuroendocrine carcinoma, LCNEC)。

讨论神经内分泌癌好发于肺、胃肠等部位，鼻咽部少见[1]。WHO(2017)头颈部肿瘤分类将其分为LCNEC和小细胞神经内分泌癌[2]。鼻咽部LCNEC诊断标准与肺LCNEC类似：(1)具有神经内分泌肿瘤的形态学特征，呈巢状、器官样、栅栏样或梁状排列；(2)肿瘤细胞体积较大，中等至丰富的胞质，染色质较粗糙，核仁明显；(3)常见大片坏死及核分裂(>10个/2 mm2)，Ki-67增殖指数较高；(4)表达CgA、Syn、CD56及INSM1等神经内分泌标记。

原发鼻咽部EBV阳性的LCNEC临床少见，自2015年Sturgis等[3]首次提出后，目前文献报道仅4例[4-6]。中老年男性好发，发病年龄35～69岁。EBV感染、吸烟等可能是影响该病发生的主要因素[7-8]。临床常表现为涕血、听力下降、头痛及鼻塞等症状。影像学检查无特殊，但CT和核磁检查可显示病变范围，为临床分期提供依据。

鉴别诊断：(1)小细胞神经内分泌癌，小细胞神经内分泌癌细胞核质比高，染色质较细腻，分布较均匀，核仁不明显，且常有明显的挤压；LCNEC常呈多角形，核质比较低、染色质较粗糙，核仁较大且明显。(2)非角化未分化型鼻咽癌：常呈合体细胞样，泡状核，胞质丰富，细胞界限不清，形态学鉴别较困难，神经内分泌标记Syn、CD56、CgA等弥漫阳性有助于鉴别。(3)嗅神经母细胞瘤：镜下肿瘤细胞具有小而圆的细胞核，染色质粗颗粒状到细腻，胞质稀少，大多仅有轻～中度核多形性，形态上可与LCNEC区别；其肿瘤细胞巢周围S-100阳性，亦可与LCNEC鉴别。(4)黑色素瘤：形态上与LCNEC可有重叠，但前者免疫组化HMB-45、Melan A、S-100均阳性。(5)横纹肌肉瘤：大多数肿瘤细胞核小，圆形或卵圆形，胞质稀少，可含有丰富的嗜酸性胞质和横纹。免疫组化标记MyoD1、Myogenin均阳性，可资鉴别。(6)转移性LCNEC：鉴别较困难，主要依靠临床及影像学资料。

鼻咽部LCNEC确诊时多处于进展期，治疗以放、化疗为主，手术治疗及免疫治疗为辅。回顾本例及文献报道共5例EBV阳性LCNEC中，3例行放、化疗治疗后达到临床完全缓解状态，提示鼻咽部EBV阳性LCNEC患者可能对放、化疗较敏感。

原发鼻咽部EBV阳性LCNEC罕见，临床及影像学表现无特殊性，易误诊、漏诊，但通过仔细观察组织学及免疫组化可明确诊断。由于文献报道较少，其相关治疗及临床预后仍需积累更多病例深入分析。