树突状纤维黏液脂肪瘤6例临床病理分析

罗 帅，李 瑶，黄 香，王进京

树突状纤维黏液脂肪瘤(dendritic fibromyxolipoma, DFML)是一种罕见且特殊的良性脂肪瘤。1998年由Suster等[1]首次报道，至今国内外文献合计报道83例，但该肿瘤仍未被WHO(2020)软组织和骨肿瘤分类[2]收录。Wong等[3]发现DFML的细胞遗传学特征与大多数梭形细胞脂肪瘤(spindle cell lipoma, SCL)一致，因此认为DFML是SCL的黏液样亚型。由于该肿瘤少见及形态学特殊，在临床病理诊断中极易误诊。本文现报道6例DFML，探讨其临床病理学特征、免疫表型、诊断及鉴别诊断等，并复习相关文献，旨在提高临床和病理医师的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2011年～2021年遵义医科大学附属医院病理科确诊的6例DFML，其中男性4例，女性2例，平均年龄40岁，临床表现均为无痛性肿块，均行手术局部切除术。所有切片均由两名副高以上病理医师再次阅片、确认。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，3～4 μm厚切片，HE染色。免疫组化染色采用EnVision两步法，染色步骤严格按照试剂盒说明书进行。所用抗体包括vimentin、BCL-2、CD34、CK、desmin、SMA、HMB-45、MDM2、CDK4、p16、EMA、β-catenin、STAT6、CD56、NSE、CD117、Ki-67，均购自福州迈新生物公司。

2 结果

2.1 临床特征6例DFML中男性4例，女性2例，年龄6～57岁，平均年龄40岁。发生部位分别为右侧腋窝、右侧腕部、右侧大腿、左侧小腿、枕部头皮及左侧胸壁。临床表现均为无痛性肿块，肿块的生长形式可表现为静止不变、缓慢生长、短期明显增大，病程1个月～4年。临床初步诊断考虑脂肪瘤、腱鞘囊肿、男性乳腺发育等；治疗方式均为手术局部切除，随访3～119个月，无1例复发。

2.2 病理检查

2.2.1眼观 大体均为边界清楚的椭圆形或不规则包块，肿瘤直径1～7.5 cm，平均3.3 cm，肿瘤有部分或完整薄包膜，切面灰白、灰黄色，质软至中，胶冻样或黏液样，部分病例见囊性变。

2.2.2镜检 6例镜下形态学特征相似，低倍镜下均表现为在黏液样间质及绳索样(瘢痕样)胶原纤维背景中见混杂不同比例的小梭形细胞、星芒状细胞或成熟脂肪细胞(图1)；脂肪细胞分化成熟，未见未成熟的脂肪母细胞及其他不同分化阶段的脂肪细胞；肿瘤内见较多薄壁小血管(图2)，偶呈丛状，间质散在分布肥大细胞。高倍镜下见梭形细胞及星芒状细胞胞核小而深染，无异型性和核分裂象(图3)，其中特征性瘤细胞(星芒状)具有细长树突样状胞质分布于黏液间质内(图4)。

图1 黏液样间质及胶原纤维背景中见小梭形细胞及脂肪细胞 图2 黏液样及绳索样(瘢痕样)胶原纤维背景中可见小血管 图3 核小而深染的梭形细胞及成熟脂肪细胞，无异型性和核分裂象 图4 星芒状瘤细胞，细长树突样状胞质分布于黏液及纤维间质 图5 树突状细胞vimentin强阳性，EnVision两步法 图6 树突状细胞CD34强阳性，EnVision两步法

2.3 免疫表型6例DFML梭形细胞和星芒状细胞vimentin(图5)、CD34(图6)均强阳性，显现出明显的树突状胞质突起，BCL-2弥漫/灶阳性，部分成熟的脂肪细胞S-100阳性，散在的肥大细胞CD117阳性，CK、desmin、SMA、HMB-45、MDM2、CDK4、p16、EMA、β-catenin、STAT6、CD56、NSE均阴性，Ki-67增殖指数均<1%。

3 讨论

3.1 相关文献Pubmed数据库、CNKI、万方数据库检索结果显示，1998年至今国外报道27例DFML，国内报道56例，合计已报道83例。

表1 6例树突状纤维黏液脂肪瘤的临床病理学特征

3.2 临床特征DFML好发于中老年男性，发病年龄广泛(2～81岁)，平均年龄及中位年龄均为53岁，男女比为3.4 ∶1，女性发病年龄低于男性(女性中位年龄46岁，男性中位年龄54岁)。本组6例患者中，男性4例，女性2例，年龄6～57岁，平均40岁。DFML常位于全身浅表皮下，多见于头颈、肩背及四肢，也可发生于胸壁、腋窝、臀部等，偶位于肌内[4-5]及腹腔[6]。本组6例分别位于右侧腋窝、右侧腕部、右侧大腿、左侧小腿、枕部头皮及左侧胸壁。

3.3 病理特征眼观：DFML周界清晰，被覆部分或完整薄包膜，瘤体直径1～20 cm，平均5.8 cm，切面灰白、灰黄色，质软至中，大部分呈胶冻样或黏液样，部分病例见囊性变。肿块的生长形式可表现为静止不变、缓慢生长、短期明显增大。本组6例大体观基本一致，瘤体直径1～7.5 cm，平均3.3 cm，其中发生于胸壁的病例可见明显囊性变。

DFML镜下表现为在黏液样间质及绳索样(瘢痕样)胶原纤维背景中间混杂不同比例的小梭形细胞、星芒状细胞或成熟脂肪细胞。高倍镜下见梭形细胞及星芒状细胞胞核小而深染，无异型性和核分裂象，其中特征性星芒状瘤细胞具有细长树突样胞质分布于黏液间质中；肿瘤内见薄壁小血管，偶呈丛状，间质散在分布肥大细胞。电镜下见特征性具有树突状胞质突起的肿瘤细胞与纤维母细胞相似，即丰富的高尔基体、粗面内质网和线粒体以及散在分布的中间丝等，在缺乏基膜物质的胞质突起中局部可见胞饮活动[1]。

免疫表型上，DFML中梭形和星芒状细胞vimentin和CD34均强阳性，肌源性(desmin、SMA)、上皮源性(CK)及神经源性(CD56、NSE)标志物均阴性，vimentin和CD34染色可将特征性瘤细胞的胞质突起显现，呈树突状，故以此得名。BCL-2在DFML的梭形及树突状细胞中弥漫/灶阳性。散在的肥大细胞CD117阳性，部分成熟的脂肪细胞S-100阳性，高分化/去分化脂肪肉瘤标志物(MDM2、CDK4、p16)及孤立性纤维肿瘤标志物(β-catenin、STAT6)均阴性。Ki-67增殖指数<1%。

分子遗传学方面，在已报道的83例DFML中仅1例存在13q14.3染色体缺失[3]，而此染色体的缺失可见于SCL、乳腺型肌纤维母细胞瘤、富于细胞性血管纤维瘤、不典型性梭形细胞/多形性脂肪瘤样肿瘤、指趾纤维黏液瘤[7]，但多见于SCL，因DFML的形态学特征、免疫表型及遗传学特征与SCL相似，故有学者认为DFML是SCL的黏液样亚型[8]，也有学者认为DFML是介于SCL与孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor, SFT)之间的一种亚型[9]。鉴于目前病例数有限，该观点有待积累更多病例进一步证实。

3.4 鉴别诊断DFML罕见且形态学特殊，在临床病理诊断中极易误诊。DFML的形态学特征与多种良恶性软组织肿瘤具有相似性，故需与以下肿瘤鉴别。(1)SCL：DFML与SCL临床特点、病理特征、免疫表型及细胞遗传学特征基本一致，两者的鉴别点在于SCL无明显特征性树突样胞质突起及黏液样间质[10]。(2)SFT：其偶见黏液样变形，瘤细胞vimentin、CD34、BCL-2阳性，但SFT细胞丰富区与稀疏区交替分布，细胞间有粗细不等的胶原纤维，瘤细胞排列杂乱，部分可见典型的血管外皮瘤样改变，且瘤内几乎不含成熟脂肪细胞；而DFML细胞分布较均匀，瘤内含有较多的成熟脂肪细胞；免疫表型上，SFT中STAT6、β-catenin[11]和CD99均阳性，而DFML相反。必要时可行分子检测，SFT中具有较为特异的NAB2-STAT6融合基因[12]，可资鉴别。(3)黏液瘤：其由丰富的黏液间质、梭形细胞及星形细胞组成，部分瘤细胞可呈树突状，瘤细胞vimentin、CD34可阳性，与DFML较难鉴别，但黏液瘤中几乎不含成熟的脂肪细胞，且黏液瘤中CD34一般仅为灶阳性。(4)黏液样脂肪肉瘤(myxoid liposarcoma, MLS)：DFML间质呈黏液样，可见丛状的血管，易误诊为MLS；但DFML的脂肪细胞均为成熟型，无MLS的诊断性脂肪母细胞；同时大部分MLS细胞S-100阳性，CD34阴性，而DFML相反；另外，超过90%的MLS经FISH检测可见DDIT3融合基因[13]。(5)黏液纤维肉瘤(myxofibrosarcoma, MFS)：MFS也好发于中老年男性，临床表现也可为缓慢无痛性肿块，镜下可见黏液样基质及梭形细胞，与DFML鉴别要点在于MFS多呈分叶状或结节状，肿瘤以浸润性生长为主，瘤细胞异型性较明显，且瘤内常见细弯的弧线状血管，而DFML细胞无明显异型性；免疫表型上，MFS中CD34、BCL-2阴性[14]，可资鉴别。

3.5 治疗及预后DFML是一种生物学良好的特殊脂肪瘤，肿块局部切除后多可治愈，无复发。文献报道的83例中仅2例复发，可能与手术切除不完整有关[15-16]。本组6例DFML患者行手术局部完整切除术后，随访3～119个月，无1例复发。