日本应对老龄化的多职业联合体系研究

刘晓梅 陈文斯

摘 要：日本从资源整合的角度出发，针对老年人多样化的医养需求，提出社区综合照护体系构想，并在该体系建设中融入多职业联合的理论与实践，其中多职业联合包括主体联合和内容联合。日本在出院支持机制、醫康养联合和照护管理流程等几个维度进行改革和创新，在积累丰富经验的同时也发现各种问题。日本新型综合照护体系中多职业联合的宝贵经验给我们主要提供以下启示：强化政府主导的协同治理机制、建设以社区为中心的综合服务体系、推行多元一体化综合服务发展和实现信息共享与服务信息化等方面。

关键词：老龄化;多职业联合;医养需求;社区综合照护;地域福祉

中图分类号：F240;F062.6  文献标识码：A

文章编号：1000-176X（2022）04-0100-09

一、引 言

“十四五”时期是全面建设社会主义现代化国家新征程、实施积极应对人口老龄化国家战略的第一个五年，全国老年人口将突破3亿。同时，第一代独生子女的父母即将进入中高龄老年群体，中国将面临养老服务领域的重大挑战和考验。为实现2035年“中国特色养老服务体系成熟定型，全体老年人享有基本养老服务”的目标，合理的养老服务制度及体系将成为近五年应对老龄化的重要内容。

在探寻构建养老服务制度的过程中，国内专家纷纷将重心指向长期护理保险政策。国家层面推出以社会保险为基础、商业类长期护理保险为补充的长期护理保障体系。2016年6月，中国开始探索建立适合本国国情的长期护理保险制度[1]。2020年9月，国家医疗保障局向社会公开征求意见后确立《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》[2]。很多学者认为，长期护理保险将会实现正式制度安排，但不得不承认，中国长期护理保险制度建设仍处在初级阶段。此外，政策的落地和实施与养老服务体系的构建情况密切相关，服务体系的构建离不开政策、资源和力量等各要素高效整合协同，更离不开政府、市场、社会、家庭和老年人的各方力量，积极应对老龄化应是全民行动。

在积极应对老龄化问题研究中，日本的社会保障制度、介护保险制度、养老服务体系和养老服务方式等成为中国养老领域专家学者关注的重要内容。日本是世界上老龄化程度最高的国家之一，截至2021年9月，日本总人口数为12 522万人，其中65周岁以上老年人口达到3 640万人，占总人口的29.1%[3]，这标志着日本已进入超级老龄化社会。作为先行发展模式，日本地域福祉、综合养老服务体系建设虽然存在一定的脆弱性，但对中国社区建设和养老服务体系发展具有一定借鉴意义。

二、日本应对老龄化的重要尝试

面对日趋严峻的老龄化问题，日本于2000年出台了《介护保险法》。在完善社区福祉制度的过程中，日本政府在2005年的《介护保险法》改革中[4]提出了社区综合照护体系的构想。以中学校区为单位，在全国1.2万个地区对社区内医疗、介护、预防、生活和居住五项内容进行资源整合。同时，设立社区综合支援中心作为政府的协调执行机构，使其成为实现社区综合照护体系和预防型服务体系的重要枢纽机构。增加了多职业联合的内容，由社会福祉士、照护管理专员和保健师等专业人员组成多职业照护管理团队，为老年人提供综合型、预防型、可持续的多元一体化服务。此外，以全方位照护为目标，实现无论何时、何地、何人都能享受到必要的照护服务。在老龄化严重的城市建立社区综合照护体系试点，近年来更是在日本全面开展，出现了很多先进的实践案例。2011年，《介护保险法修正条例》规定，各地必须义务建立社区综合照护体系，为日本国民提供生活照料和社会照顾等全面支援保障，以确保国民可以享受有尊严的、尽可能保持自立的老年生活[5]。

日本政府近年来一直通过制度改革和服务优化来实现服务内容的精准化，从而使服务提供更加合理化和效率化。但是，多职业联合在实践过程中仍然存在如何将福祉融入医疗和如何有效整合资源等一系列问题。

（一）居家医养需求不断增加

据日本各年龄段人口推测可知，75岁以上高龄老年人持续增长，其医疗、照护和日常生活照料需求急剧增加，推动了社区综合照护体系的发展。日本内阁府2012年《老年人健康意识调查》[6]显示，54.6%的老年人表示当自己身患绝症时，希望终老地点是家中。因此，日本在2012年养老制度改革中增加了居家医疗服务政策[7]，从财政预算、制度规划、医疗报酬、护理报酬和组织构建方面提出了改革建议，为出行困难的高龄老年人提供上门诊疗服务。随着老年人口的迅速增长和家庭结构的变化，老年群体的居家医养需求不断增加，社区内照护管理专员承担着照护和医疗的双重协调管理任务，与上门诊疗的医生在对接时存在局限性。因此，面对日趋增长的居家医养需求，单靠医生之力远远不够，需要照护人员、牙医、康复师和营养师等专职人员的协作，多职业联合迫在眉睫。

（二）医养需求呈现多元化趋势

随着医疗水平的提升，人们日常生活习惯也发生了改变，老年群体疾病类型日趋复杂化，医疗观念也从治愈型向养生型转变。过去医疗目的是治病救人，患者需求相对单一，当前医疗目的逐渐倾向于生活支持，患病情况也趋于复杂化。日本政府应对日趋多元化的医养需求，相继出台出院支持、居家医疗、介护预防照护和失智老年人护理照护协作等医养政策，这些政策的实现离不开多职业的沟通与协作，由此可见多职业联合的重要性。

（三）医养改革着重于整体治理

2018年4月实施的《介护保险法》改革[8]中提出，福祉政策改革的理念将以地域共生社会为中心，探讨实现全体居民生存生活的地域型、共筑型地域社会，实现多样化地域活动的普及，最终形成社区建设的规范模式。多职业联合既是人与人的整合，更是地域内资源与资源的整合，地域共生社会的目标是超越传统的支持与被支持的关系，实现人与人、人与社会的关系，实现个人生活、履行个人责任的同时相互帮助和相互扶持，共同创造地域生活共同体，多职业联合是实现地域共生社会的必要手段。

在积极应对老龄化的过程中，中国相继出台了多项养老政策，其中加强社区养老服务功能，实现社区养老服务体系建设是重要内容之一。老龄化社会治理的选择也立足于实现从碎片化管理向整体性治理、从聚焦于老年人口向强调全人口、全生命周期的转变[9]。在应对老龄化的养老政策和现状方面，中国与日本有相同之处，也有不同之处，但总体发展趋势是相同的，因此，本文从日本社区综合照护体系中的多职业联合入手，探讨日本多职业联合的创新点以及对中国养老服务体系建设的启示。

三、日本多职业联合的改革和创新

（一）理论基础

受英国社区照护（Community Care）理念影响，岡村重夫[10]提出了以社区组织化和社区照护为核心的“地域福祉”理念。随着社会的变革和发展，地域福祉理念又不断融合了居家福祉服务、预防型福祉和居民参与等内容。2000年《介护保险法》实施后，社会福祉从措置制度向契约制度转变，[“措置制度”是政府行政部门确定社会福祉服务对象及服务内容，政府委托服务机构进行服务，是服务对象客体型制度。

“契约制度”是服务对象可以利用保险支付自己选择服务内容，是服务对象主体型制度。]使得“利用者主体”的概念越来越明确，它也成为日本地域福祉的核心内容。2005年《介护保险法》改革中提出了新型地域福祉理念——社区综合照护体系，旨在应对不同老年人的情况及变化，以介护服务为主线、医疗为中心提供多元可持续的综合型服务体系。要实现该体系可持续性，既需要照护管理的衔接，又需要医疗资源的整合。2012年的《介护保险法》改革进一步明确了政府在保健、医疗和福祉服务、预防型福祉服务、医疗及居家服务等内容中的角色，为多职业联合的政策制定提供支撑。

多职业联合理念主要源于整合照护理论，该理论具体分为协作阶段、调整阶段和整合阶段。协作阶段处于整个过程的初级阶段，各组织承担着各自职能，呈现出责任小组的状态。个体间依赖程度高，体系中的个人可以顺利应对保健护理需求，要求具备连续性和紧密性。调整阶段强调结构化，需具备一定程度与多个机构、组织联合的能力。但因结构问题，需对现有体系中各自的责任进行调整。居家上门服务需要依靠照护人员和医疗人员的共同参与来实现保健服务协同、临床信息共享等内容。整合阶段是各机构和各专职人员联系最紧密、协作能力最高的阶段。各系统（保健、医疗、介护和居家组合）、各要素（相关机构及人员）能够集合到同一场景内，形成照护体系。组织一体化的实现要在需求分析的基础上制定出精准的服务，通过无缝衔接形成高质高效的照护组织。

日本的整合理论提出，要在系统、组织和服务三个范畴实现有效整合。系统整合是在国家及都道府县等地理划分的基础上，针对战略性的计划、资金管理、购买体系、程序有效性和服务覆盖率等内容进行系统整合。组织整合要求在住院急性期、疾病康复、地域照护、一次性诊疗和服务提供机构（服务提供事业所）等方面进行调整和管理。由县（省）级制定相关政策，市级开展行政活动，进行必要的组织整合。服务整合为高龄患者提供直接的医疗支援和医疗服务，在护理现场和照护临床现场进行服务整合，既包括以医院为中心的整合，也包括以服务提供事业所为中心的服务整合。此外，高橋紘士和武藤正樹[11]根据资源论提出地域资源整合的理想模式是照护循环，在实际开展服务的过程中，应重视各个组织间的协作联合，充分发挥各自职能，准确掌握每位老年人的需求，有效整合地域内医疗、介护、预防、生活和居住等五大资源，为老年人提供适时适当的服务，照护管理人员结合具体临床情况与所在地域的社会、行政水平实现服务的有效衔接。

（二）日本多职业联合制度的内容

1.照护主体间的联合

社区综合照护体系的建设需要通过行政机构、研究机构、专业服务机构、民间组织和市民团体等各主体的共同协作来完成，实现地域资源整合的前提是厘清照护管理领域中各主体的性质及其应承担的职能，具体如表1所示。

第一，行政机构。行政机构在健康支援过程中的主要職能是协调与管理。国家承担制定基本方针、发布与指导介护保险政策的角色。都道府县（省）级的主要职能是提供信息和协调资源，管理服务提供事业所，为本地区医疗计划提供方针策略等。市级的高龄介护科、健康促进科、地域综合支援中心分别负责介护保险、健康和预防等内容。第二，研究机构。日本公众卫生协会指出，在多职业联合体系中应融合大学和研究所等研究机构，开展以非营利为目的的大学调查和以营利目的的研究所专家调研。作为技术主体，研究机构在多职业联合中发挥着重要作用。日本大学早在19世纪20年代便开始在育儿和教育等方面发挥重要作用。如今大学在推动养老服务领域的贡献不容忽视，部分专家提倡大学应该在社区开展公开讲座，提升居民素养，专家团在社会组织和协会中发挥作用并为社区内政策制定献计献策。第三，专业服务机构。医疗福祉专业服务机构主要是指医院等医疗法人，他们根据其职能提供保健医疗服务。日本提出的社区综合照护体系将医疗福祉分为医疗机构、介护机构和介护服务三个主体。为了保证服务对象享受专业型健康服务，主要依靠预防康复中心的康复师和保健师。在地域综合服务中心的专业人员需具备专业资质，遵守其职业使命感和职业伦理。第四，民间组织和市民团体。在日本人口过疏的社区，小规模的企业相当于私立的民间组织，如工商会、运动俱乐部、邮局和银行等。此类民间组织除了盈利外，其经营理念中还包含提升社区内居民信赖度等内容，通过承担一定的社会责任来树立企业形象，与此同时，民间组织也为维持居民健康作出了重要贡献。市民团体则是以提高老年群体生命质量为目的的社会组织，其比市民的概念更为广泛，更倾向地域内的市民社会组织。很多学者也将NPO称为市民社会组织，他们能够有效补充部分政府行政职能。自治会、NPO、志愿组织和市民团体等社会团体对于政策制定有一定影响力，是反映民意的主体，也正是这种相互扶持和帮助才能有效实现地域内社会资本良性运行。

随着社会保障制度的不断革新和介护保险制度的不断优化，社区综合照护体系的实现离不开多个主体之间的协作，各主体各司其职的同时，应充分发挥各主体之间的协同合作，才能切实有效推动多职业联合发展，进而为老年群体提供全方位服务。

2.服务内容的联合

医疗保健福祉领域服务内容的联合是实现社区综合照护体系的重心，其联合需要具备协作目的的一致性、主体与职能的多元化、职能与责任的明确化、多元信息的共享、协作过程的持续性等诸多要素。通过地域内医疗保健福祉资源的有效整合，解决地域内共同问题、进而完善体系建设;实现协作的便捷性和效率化，扩大整体规模，提升服务品质;推动经济活动灵活化;提升非常时期的应对能力，最终实现共生社会[12]。[“共生社会”是指人人都能进行社会参与和作出社会贡献的全员参与型社会。]多职业联合主要划分为五种类型，具体如表2所示。

多职业联合既可以通过健康保险协会、企业和市町村共同协作开展个别事业，满足健康老年群体实施介护预防服务，也可以将有效的机构资源提供给企业。在专业化人才培养方面，还可以通过业务委托和人才交流模式为各领域专业人才的成长提供支撑。面向介护预防和日常生活支援的综合型事业协作，可以充分利用健康管理相关的专业人员与地域内各社会主体，通过有效协作实现地域内社会资源整合。在系统整合阶段，实现服务内容联合的前提是确定各自的服务范围。根据可利用资源的便捷度、资源的资质条件、资金的调度水平和预期质量等内容进行初步划分，然后通过保健医疗部门与社会照护部门等主体之间的联合来实现服务的协同合作。主体部门融合的核心是人的融合。各领域专业人员的联合是实现医养链接必不可少的因素。需要通过分工明确而又注重合作的众多介护相关职业，承担起服务内容丰富的养老服务体系，构成日本地域福祉的基础，支持介护服务理念能够得以实现[13]。各组织专业人员应以整合照护的理念为目标共同工作，合作中一定会存在意见的分歧，要秉承求同存异的原则相互鼓励和相互制约。

多职业联合的发展道路是曲折而漫长的，在日本社区综合照护体系的构建和发展过程中，国家通过实施社会保障和税一体化改革，实现了政策体系的系统整合。通过医疗制度和介护保险制度的修改实现了组织整合，构建医疗与看护合作的社区综合照护体系的网络，考虑到从医疗至看护，从医院、设施至地域、住宅，必须实施医疗与看护一体化改革[14]。对利用多职业联合实现地域医疗照护资源整合的探索成为了日本社区综合照护体系改革的重要内容。

（三）日本多职业联合的制度创新

1.医疗制度创新

（1）缩减平均住院天数

日本从住院医疗费合理化和医疗体制效率化的观点出发，提出了缩减平均住院天数的指导意见。厚生劳动省在提案中指出，将现有普通病床进行功能分化，如高度急性期、一般急性期和亚急性期等[15]。计划于2025年前将一般急性期病的住院天数由现在的平均18天缩减到9天。当前日本住院者中，大约一半都是75岁以上高龄老人，高龄老人在出院时涉及到医院方、社区接收方和居家照护方等多个相关主体，因服务衔接问题最终导致不能顺利出院回家的情况屡见不鲜。因此，为了确保高龄老人出院后可以享受连续性医疗照护服务，出院支持机制的建立变得尤为重要。

（2）加强出院支持机制

平均住院天数缩减的实现需要出院支持机制的支撑，加强医疗机构之间、医院与居家照护机构之间的协作是实现出院支持的必要举措。日本厚生劳动省于2006年相继出台了地域协作诊疗计划管理费和地域协作诊疗计划出院指导费等激励政策，这些费用都可以从保险出，即增加了对地域协作的保险支付内容，用以加强急性期治疗医院与后期恢复期治疗医院间的协作。

为了加强医院与居家照护机构的协作，设立了介护支援协作指导金，评估医院方在老人住院时的支援情况以及医院方指导介护支援专员出院服务的情况;设立了地域协作诊疗计划出院指导金，评估诊所及200床以下的小型医院向计划管理医院提供出院后的诊疗信息情况;在2010年新设立了急性期医院出院调整加算，[“加算”是指增加该项医保支付，后面统一使用“加算”一词。]评估医院急性期科室住院的老年人出院时的支援情况;为了缩减住院时间，在2012年新设立了出院调整加算对诊疗报酬进行修改，同时为医院患者出院情况打分，患者住院时间越长，医院分数越低。通过以上一系列政策初步完成了出院支持服务传递。

2.介护保险制度创新

（1）醫养服务项目改革

在介护保险制度改革中，为实现医疗与照护服务的联合，建立了定期巡访、随时应对型上门服务和复合型一体化服务制度。定期巡访、随时应对型上门服务是在护理人员和介护人员共同协作下，实现每日多次定期巡访及随时应对居家服务，目的是为中重度需要介护的老年人提供居家生活支持;复合型一体化服务是指通过多职业联合，为需要上门护理和小规模多功能型居家介护的老年人提供服务，为其提供接送服务、上门服务和短期住宿服务等，为失智老年人提供居家生活支援服务。

（2）医疗与康复的联合

在整合医疗与康复服务中，日本政府制定了上门介护与上门康复的协作支持制度和提供居家康复计划制度。为提高老年人居家生活能力，介护人员和康复师同时到老年人家中提供康复服务，两人共同协作完成老年人的ADL评估并制定上门介护计划。在这一过程中，上门介护机构可以获得每月100单位的生活机能提升加算，上门康复机构可以获得每次300单位的上门介护事业所协作加算。居家康复计划的主要内容是居家老年人的照护服务和照护管理，帮助老年人在自己家中维持和提升自身生活机能。介护支援专员和照护职员针对老年人可以做的活动和正在做的活动这两个层面进行评估，以提升老年人活动能力为目的，结合评估结果对老年人的居家康复进行联合管理。

（3）医疗与照护的联合

日本相关调查显示，在医疗机构中死亡的人数占总人数的80%左右，医院可用病床数自1993年后逐年减少，实施居家医疗是解决社会性住院的有效途径。面对居家医疗上门护理站数量严重不足的困境，日本政府修订了介护人员医疗行为实施范围，部分满足资质的介护人员可进行吸痰和肠内营养支持等医疗行为。但由于存在医疗风险，上门介护人员吸痰的服务并不顺利。因此，护理人员和介护人员同时到老年人家中提供服务，护理人员既可以在介护人员制定上门照护计划书和紧急情况应对时给出建议，又能掌握介护人员的服务实施情况。为了确保协作体系的有效实施，日本政府设立了加强护理、介护支援协作加算（250单位，限1次）政策。

3.照护管理制度创新

（1）建立照护管理流程，实现服务品质提升

2013年1月召开的日本介护支援专员资质提升及今后发展方向研讨会中，针对提升照护管理质量进行探讨。以如何强化管理程序为主要内容，包括发现日常生活问题、确定待解决问题、分析问题、探讨对策、提供服务、监管和评估等一系列管理流程。这一管理流程中的重点是问题认知和问题分析，老年群体的问题涉及各个领域，需要经过多层面的评估以及对问题有准确的认知，这并非介护支援专员一人能够独立完成的。为有效改善和解决问题，需各领域专业人员探讨和分析生活出现障碍的根本原因，同时在医疗专业人员的参与配合下有助于高效解决问题。因此，日本政府主张通过开展地域照护会议来实现综合型、连续型照护管理支持业务。由介护支援专员对相关职业的评估信息进行整合后，由相关机构牵头开展案例讨论会议，由各领域专业人员针对问题认知、问题分析、问题解决等内容提出指导和建议。

（2）开展地域照护会议，实现地域资源整合

在多职业联合实践过程中，为了更好地实现地域内资源整合，日本主张在地域内开展地域照护会议，会议分为地域照护个别会议和地域照护推进会议。前者主要针对个别照护案例的服务内容进行探讨，是对照护管理职能的强化，后者则是针对地域资源的开发、地域建设和政策制定提出建议。地域照护个别会议的主要职能为：一是解决个别问题。由各专业人员针对个别的服务内容进行探讨，既能够帮助老年群体解决问题，又能提升介护支援专员进行独立支援的照护管理实践能力;二是构建协作体系。增强地域内各机构之间的联系，相互协作，构建社区综合照护体系;三是发现地域问题。对个别案例进行问题分析和探讨，探寻地域内共同问题，为更好地实现地域建设助力。

为了更好地实现地域内协作，日本制定了新型医疗计划——地域合作性临床路径，[“地域合作性临床路径”是指通过临床诊疗信息共享实现地域内各医疗机构的合作，共同制定诊疗计划书，实现患者从医院到家中的连续性诊疗路径。]增加了精神疾病的医疗计划和居家医疗计划內容，通过地区内协同合作实现“地区终结型”医疗。随着互联网的发展和信息时代的到来，为了更好地实现地区内医疗照护信息共享，日本将服务与ICT结合，建立PC端与移动端的居家医疗协作体系（EIT）和云存储地区协作体系（EIR），为地域内多职业联合的实现提供有力的信息支持。

（四）对日本多职业联合的评价

1.出院管理及出院支持制度有待完善

为避免医疗资源浪费和降低医疗支出成本，日本实施了缩短平均住院时间制度，可以有效减少社会性住院情况，建立出院支持制度，实现医院向居家的服务传递。但是，日本介护支援专员调研结果显示，急性期入院后病愈回家的老年人约70%，工作人员不仅要在住院期间提供护理和康复指导，还要进行出院支持服务，介护人员没有足够的时间对这类老年人实施出院支持。过重的业务负担导致出院访问指导服务的提供率极低，享受该服务的老年人仅占10%。

解决出院管理及支援问题在于如何制定有效的制度及如何合理划分业务。第一，医院将老人的出院访问指导服务，委托给介护支援专员，介护支援专员收集患者的家庭环境和住院前生活状况等信息。第二，医院内加强调节部门与康复部门间的协作，康复师需参与到老年人的出院会议中。第三，回家后的照护计划应在介护支援专员、康复师和上门护士的三方参与下共同制定。第四，构建以居家护理人员为主体的出院职能体系，以提高出院支持的质量。

2.重视老年人的健康促进内容

介护保险改革的主要目的是通过系统管理的照护服务来维持并提高老年群体的生活机能，其中康复师参与是生活行为支援的重要一环。康复师对老年人的行为能力进行全面评估，为其增设居家可独立完成的活动内容，进而提升老年人的日常生活能力。为鼓励该项服务的开展，日本在2012年进行了介护保险费用精算改革，此次改革中增设上门康复管理项目，让老年人既能在日间照料中心提升ADL等能力，也能在家中提高身体机能。值得一提的是，为了避免康复师上门服务时信息掌控不完全和耗时长等问题，日本在上门康复时有介护支援专员配合上门照护服务。实现上门康复管理项目与上门护理、上门照护服务项目的合理衔接与配合，是制度设计层面应该思考的主要问题。

3.照护管理机制推动服务有效衔接

照护管理的主要内容是帮助老年人解决日常生活中的问题，目的是结合老年人的生活现状帮助其实现幸福生活。照护管理要求在准确了解老年人及其家属意愿的基础上，通过分析病症、病状和ADL等信息来预测疾病发展的可能性。仅由介护支援专员来完成这项工作是非常困难的，应在康复师提供ADL指导建议、护士提供病情发展预测建议后，再由介护支援专员整合信息并制定自立型照护计划。情况评估、问题认知、问题分析、对策与指导建议等一系列管理流程中离不开多个专门职业的协作。为此，日本开展了地域照护个别会议，通过该会议可以实现信息共享，多角度分析问题并给出对策建议，但在实践过程中仍存在意见分歧、利益不平衡和参与意愿低等问题。因此，在地域照护管理中如何实现地域照护会议法治化、各部门与团体之间协同化、会议运营规范化和管理流程明确化成为了重要课题。此外，提升专业人员职业技能和提高管理能力是实现优质服务的重要保障。

四、对中国新型综合养老服务体系的启示

（一）强化政府主导的协同治理机制

日本政府通过整合和推动照护管理领域的行政、专门职业、民间组织和市民团体等多主体协作，为实现社区综合照护体系的建设提供了重要基础。中国在建设综合养老服务体系进程中应实现政府、企业、社会和公众之间的多元参与，建立以政府为主导，多重主体参与的协同治理机制。建立健全法律制度，明确各主体的义务和职责，通过基本规则的建立和透明的程序设计，实现主体间共同信任，形成共同责任。政府在整个机制中虽然承担主导作用，但为了减少冲突，有效促进领导力的形成，应减少政府的直接干预，将工作重心放到实现主体共识的建立上。协同治理的实现要求各种主体间的合作不能是单线的，应该是循环往复的，协同治理过程的开放性和包容性亦不可或缺。此外，完善管理流程，定期在社区内召开照护会议，有效推动多职业联合的发展是政府实现地域福祉的有效途径。政府应积极鼓励各主体参与到制度设计中，既为制度的建立丰富了内涵，又为制度的有效实施提供了保障。这不仅能促进多元参与，达成共识，还能提升多元主体的共同责任。，为新型综合养老服务体系建设提供助力。

（二）建设以社区为中心的综合服务体系

在日本社区综合照护体系的构建和发展过程中，实现区域化医疗照护资源整合是中心内容。因此，综合服务体系的实现需要让老年人不同阶段的服务需求在合适的时间和场所得到合理的、连续性的服务。2019年9月，国家卫生健康委员会[16]发布的《关于深入推进医养结合发展的若干意见》提出，合理规划设置有关机构，重点为社区失能老年人提供集中或居家医养结合服务。这说明中国医养结合已向社区转移，需尽快建立和完善以社区为中心的综合服务体系。借鉴日本经验，可以在社区内建立综合养老服务中心，通过其与社区内相关医养机构衔接，为老年人制定医养服务计划，加强社区综合医疗照护服务体系建设，建立24小时应对型社区医疗支持诊所和上门服务护理站等。综合养老服务中心的服务对象应覆盖社区全民，不局限于高龄、失能老年人，可通过儿童食堂和老年咖啡店等带动社区流量，实现社区资本运营的同时覆盖社区全民。综合养老服务中心的服务内容应包括问题咨询、综合服务管理、志愿者指导和老年人社会参与等内容。作为专业的医养衔接综合服务机构，其既能够为社区内老年人提供多功能、一体化、全方位和持续性的综合医养服务，使医疗与养老无缝对接，也可以联合社区内便民交通、生活服务和无障碍设施改造等机构为居家养老的实现提供保障。

地域综合服务体系的建立既依托于机构主体间的联合，更是人与人之间的联合，建立社区综合服务团队，既包括医生、护士、营养师等医疗团队专业人员以及OT、RT、ST等康复团队专业人员，还包括社会工作者、社区居民委员、物业等管理专业人员以及志愿者、居民等非专业人员。综合养老服务中心内设照护管理专员，负责服务人员的协调管理，定期召开社区工作会议，解决老年人的医疗、健康、照护和日常生活问题，为一体化综合服务体系的实现提供支撑。照护管理专员还承担问题咨询、社区活动开展、志愿者管理和服务资源对接等内容，可以推动各专职人员间互动互助。

（三）推进多元一體化综合服务发展

李建新和夏翠翠[17]的研究结果显示，中国老年人所患慢性病比例提高，高血压和心脑血管等疾病成为危害老年人的重要疾病。《“十三五”健康老龄化规划》指出，要大力推进老年健康服务供给侧结构性改革，实现以治病为中心向以健康为中心转变。中国虽已经发布健康老龄化的一系列政策，但具体实施策略还很欠缺，对此应该未雨绸缪，借鉴日本经验，注重预防体系的构建[18]。因此，养老服务内容的中心应由“治病+养老”向康复预防型服务转变，既能提高老年人生活质量，又能有效降低医疗资源支出。为预防老年人身心机能和智力等能力的退化，应重视老年人健康检查和保健指导等健康管理层面的预防型服务，并将其纳入到保险体系之中。通过在社区内开展老年康乐活动、中医养生保健服务和康养知识宣传等服务，满足老年群体对健康的需求，为社区居家养老服务模式提供新型路径。推动日间照料服务专业化和形式多元化，鼓励实现社区定期巡访和24小时应对型服务，加强上门康复、护理和照护服务，推动养老服务的多元化发展。此外，建立出院支持机制，为老年人指派照护管理专员，进行医疗、养老与康复等资源的整合，为老年人制定专业的服务计划。实现医院、养老服务机构与家庭之间的服务传递，进而真正实现老年人无忧的晚年生活。

（四）实现信息共享与服务信息化

日本的地域合作性临床路径已初具规模，为地域内多职业联合的实现提供有力的支持。信息化的实现既能促进综合养老服务体系中多元主体之间的交流，又能有效解决老年人与服务供给主体间的信息不对称，避免不必要的资源浪费。在综合照护循环体系中，医院、诊所、日间照料中心、居家服务中心与生活服务机构之间，需要通过准确、便捷的媒介实现资源整合。而资源整合的基础是信息对称，通过ICT技术，结合云平台，建立过往病例日历、联系信息、诊疗和访问记录等数字化办公平台，形成诊疗照护影像管理、支付管理和照护规划管理等信息管理平台，搭建服务主体与服务供给侧的便捷沟通平台。有效利用数据集群是实现新型养老服务体系的必经之路，中国也应重视养老领域信息化工程建设，在实现“医康养”信息化进程中增加研发投入。

五、结 语

在积极应对老龄化的过程中，中国和日本均重视社区的发展，二者在养老服务体系构建过程中具有相同之处。如何提高老年群体的生活质量，解决其医疗照护和日常生活照料问题是每个老龄化社会必须面临的问题。社区养老服务体系建设是实现社区共同体的重要一环，承担着重要的职能，在社区内建立综合服务机构，为老年人提供多功能、一体化、全方位和持续性的综合服务，以保障他们能够实现健康生活。日本社区综合照护体系中多职业联合的宝贵经验提供了诸多启示：首先，强化协同治理机制，加快推进各类养老站所管理规范的出台，加强管理，规范服务，鼓励企业及相关社会组织积极参与养老服务体系建设，在大力发展和完善资本市场的同时[19]，为养老服务产业标准化和市场化提供平台。其次，建设社区型综合服务体系，通过建立综合服务机构有效链接医疗、康复和养老等领域的资源，建立养老机构、学校、服务企业与社会组织间的密切联系，为体系构建提供主体协作平台。再次，实现多元一体化服务，制定“医康养”多职业联合协作策略，出台多职业合作激励政策，重视预防型养老服务，为社区居家养老服务模式提供新型路径，实现医院、养老机构与家庭的有效服务传递，切实实现全方位、可持续的综合养老服务。最后，推动信息共享与服务信息化，应积极建立“互联网+养老”服务平台，建立养老服务数据中心和老年档案，通过信息共享，实现医疗、康复、照料等一体化信息服务整合与有效衔接。总之，日本社区综合照护体系的构建和多职业联合的发展为中国新型综合养老服务体系的建设提供了经验借鉴，如何结合本国的实际情况，实施本土化策略是未来养老服务发展的根本所在。

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（责任编辑：孙 艳）

收稿日期：2022-01-04

基金项目：辽宁省教育厅科学研究项目“精准扶贫视角下辽宁省贫困地区居家养老服务研究”（LN2020Z08）;吉林省社会科学基金项目“吉林省社区居家养老中心创建模式研究”（2021C75）

作者简介：刘晓梅（1964-），女，辽宁大连人，教授，博士生导师，主要从事社会保障和社会福祉研究。E-mail：xiaomei90@hotmail.com

陈文斯（通讯作者）（1988-），女，吉林长春人，博士研究生，主要从事日本社会福祉和社会工作研究。E-mail：176327920@qq.com]