女性低能量可利用性问卷汉化版信效度检验及应用

2022-06-26孟锟邱俊强冯琳DanBenardot曹维

中国运动医学杂志 2022年4期

关键词：中文版信度月经

孟锟邱俊强，2 冯琳 Dan Benardot 曹维

1北京体育大学运动人体科学学院（北京 100084）

2运动营养北京市高等学校工程研究中心（北京 100084）

3 Department of Nutrition,Georgia State University,Atlanta,GA,USA

4 Center for the Study of Human Health,Emory University,Atlanta,GA,USA

低能量可利用性（low energy availability，LEA）指运动员能量摄入与运动消耗能量之间的不匹配导致能量不足，从而使得机体无法保持最佳健康和运动表现[1]。近些年，LEA作为运动营养学中的研究热点引起人们的广泛关注。特别在女性运动员中，持续的LEA（无论是否伴随进食障碍）会引起很多显著的健康风险，如代谢功能、月经功能、骨骼健康、免疫、蛋白质合成、心血管健康等方面的损害[2]。因此，早期识别和预防低能量可利用性状态有利于防止LEA对运动员造成进一步损害。

根据计算公式：能量可利用性（energy availability，EA）=[能量摄入（kcal）－运动能量消耗（kcal）]/去脂体重（fat-free mass，FFM），当EA<30 kcal/kg FFM/天时可评估为LEA。但到目前为止，EA的测量缺乏通用的标准和方案，例如，收集数据的天数，评估能量摄入、运动能量消耗和去脂体重的方法等[3]，且在评估过程中容易出现明显的误差[4]。在此背景下，研究者们研发出了针对运动员LEA的筛查工具，其中，Melin等[5]于2014年编制的《女性低能量可利用性问卷（Low Energy Avail-ability in Females Questionnaire，LEAF-Q）》可有效评估运动员是否存在LEA或女运动员三联征（female ath-lete triad，FAT）风险。LEAF-Q主要包括三个维度（损伤、胃肠功能症状和月经紊乱）、25个条目，问卷总分≥8分表明具有LEA或FAT风险。目前，该问卷已在瑞典和丹麦的耐力运动员中进行了验证，也在多个国家使用[6-10]。2019年，我们基于该问卷对中国难美类运动项目女运动员的LEA风险进行了调查研究，结果表明我国难美类运动项目女运动员具有较高的LEA风险[11]，而我国其他运动项目女运动员LEA风险仍是未知的。

本研究旨在借助LEAF-Q问卷，对其进行汉化翻译及信效度检验，作为了解和评估我国女性运动员的LEA或FAT风险现况的科学有效工具，为中国女运动员LEA研究提供科学数据，为我国女运动员的训练监控提供科学支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究问卷条目为25个，根据问卷调查样本量一般为问卷条目数的5～10倍的原则，计算样本量为125～250人。同时考虑问卷填写不规范等因素，扩大10%的样本量为138～275人。最终，本研究拟定的样本量为215人。

选取13个运动项目215名中国专业女性运动员作为研究对象。纳入标准：①参与者必须是从事某一项运动项目的女性运动员；②年龄18周岁及以上；③不患有任何慢性疾病和代谢性疾病；④定期参加体育活动或训练（每周至少3次及以上）。随机抽取部分受试者在首次填写问卷2周后进行重测。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

原版LEAF-Q问卷包括一般资料调查和三方面调查内容（损伤、胃肠功能、月经功能和避孕药使用）。一般资料调查具体包括：年龄、学历、运动项目、运动等级、训练年限、身高、体重、训练频率、训练量以及是否吸烟和服用药物。问卷的三方面调查内容包括：1.损伤：包括3个条目，对损伤频率和持续时间以顺序量表进行评估，损伤类型为开放性题目，用以调查运动员损伤原因和部位；2.胃肠功能：包括4个条目，通过Likert顺序量表对胃肠道症状如疼痛/痉挛/腹胀进行评估，名称量表评估排便频率和粪便性状；3.月经功能和避孕药使用：包括18个条目，其中，月经功能包括12个条目，以二项分类和顺序量表进行评估；激素避孕药具的使用包含6个条目，以二项分类和名称量表进行评估。月经初潮年龄通过顺序量表评估，既往的月经紊乱通过名称量表评估。用二项分类和名称量表测定与运动相关的月经期变化。25个条目总分为0～49分，阈值为8分（8分及以上，判定为存在LEA或FAT风险），分值越高表示风险越高。各维度的阈值分别为：损伤2分、胃肠功能紊乱2分、月经紊乱4分。

1.2.2 问卷汉化

由运动人体科学专业1名博士研究生和1名硕士研究生独立翻译、讨论后形成LEAF-Q中文版初稿。将翻译好的中文版问卷再由1名运动人体科学专业双语教师回译成英文，最后由6名运动生物化学专家进一步对比和修订，确定该问卷的最终中文版。为使中文版更通俗易懂，我们在部分条目上进行了简单的修改，例如损伤的“A2：对您所经历的损伤的其他说明”，我们添加了损伤部位、损伤原因的调查；将避孕药使用原因选项中“否则月经停止”改为“防止停经”；另外根据继发性闭经的定义，我们将“连续3个月”改为“连续3个周期”等。中文版问卷见表1。

1.3 中文版LEAF-Q问卷信效度检验

1.3.1 内部一致性评价

内部一致性反映调查问卷各个项目之间的相关程度，这些项目应该反映同一独立概念的不同侧面。Cronbach’sα系数值介于0与1之间，α系数值越大表示问卷项目间相关性越好，内部一致性可信度越高。一般而言，α大于0.8表示内部一致性极好，α在0.6～0.8表示较好，而低于0.6表示内部一致性较差[12]。

1.3.2重测信度评价

同一调查问卷在同一人群中先后测量两次，其测量结果的相关程度为重测可信度。重测信度考察的是经过一段时间后问卷测量结果的稳定程度，重测信度越高，测量结果越一致，也表明受测验环境中日常随机因素的影响越小[12]。用基于方差分析的内部相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）来评价问卷的重测信度。一般而言，ICC值介于0到1之间，ICC小于0.4信度较差，ICC大于0.75表明信度极好。

1.3.3 内容效度评价

内容效度是指调查问卷的内容反映研究主题的程度，一般采用专家判断法，由专家评阅确定。本研究邀请了6名运动生物化学研究领域的专家（3名博士生导师和3名硕士生导师），对中文版LEAF-Q问卷进行文化调适和内容效度的评价。内容效度采用4等级评分法，专家对问卷的每个条目与LEA或女运动员三联征风险的相关程度进行评分：l表示“无相关”，2表示“弱相关”，3表示“较强相关”，4表示“强相关”。将内容效度指数（content validity index，CVI）作为内容效度的量化指标，分为条目水平的CVI（item-level CVI，I-CVI）和量表水平的CVI（scale-level CVI，S-CVI）。通常ICVI达到0.78以上、量表水平的全体一致CVI（S-CVI/UA，universal agreement）达到0.80以上、量表水平的平均CVI（S-CVI/Ave）达到0.90以上则表明具有良好的内容效度[13]。

1.3.4 区分效度评价

区分效度也称辨别效度，表示不同特质和内涵的测量结果之间相关程度低或有显著差异[12]。量表应能区分已知的两类不同人群的特征，根据LEAF-Q的评分标准，将所有运动员分为LEA高风险组（总分≥8）和LEA低风险组（总分＜8），对两组之间的总分和各维度得分进行非参数Mann-Whitney U检验。

1.4 统计方法

数据采用SPSS21.0进行分析，计数资料采用（n，%）描述，计量资料采用（x±s）或M（P25，P75）进行描述。Cronbach’sα系数评价问卷的内部一致性，α=，其中为所有受访者第i问项答案的方差，为所有受访者所有问项答案的方差，k为问项题目数[12]。组内相关系数（ICC）用于评价问卷的重测信度，ICC=（MS区组－MS误差）/[MS区组+（m－1）MS误差+m（MS处理－MS误差）/n]，其中MS区组、MS处理和MS误差分别为随机区组（即被观察对象）间的方差、处理组（即重复次数间）的方差和误差的方差，m为重复次数（即处理组数），n为被观察对象的例数[12]。使用CVI指数评价内容效度，I-CVI=，其中A代表将条目评分为“3”和“4”的专家人数，n代表所有专家人数；S-CVI/UA即评价“3”和“4”的条目数量占总条目数量的比例；S-CVI/Ave以所有I-CVI的均数表示。使用Pearson相关系数进行相关分析；使用非参数Mann-Whitney U检验评定问卷的区分效度，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷的回收情况

本研究共发放并回收215份问卷，根据纳入标准及问卷的填写情况剔除13份问卷，问卷的有效回收率为94.0%。LEAF-Q问卷完成时间为358（245，476）s。

2.2 研究对象的一般资料

纳入的研究对象为女运动员，平均年龄21±3岁，身高169.73±7.99 cm，体重59.13±8.89 kg。运动项目：蹦床12名（5.9%），短道速滑5名（2.5%），帆船11名（5.4%），花样游泳5名（2.5%），健美操20名（9.9%），垒球24名（11.9%），排球22名（10.9%），柔道20名（9.9%），田径21名（10.4%），艺术体操21名（10.4%），游泳25名（12.4%），羽毛球8（4.0%）名，足球8名（4.0%）。运动等级：国际级运动健将20名（10%），运动健将97名（48.0%），一级运动员54名（26.7%），二级运动员31名（15.3%）。训练年限：5年及以下40名（19.8%），6~10年75名（37.1%），11~15年68名（33.7%），15年以上19名（9.4%）。

2.3 中文版LEAF-Q信度检验结果

2.3.1 内部一致性分析

本研究中文版LEAF-Q问卷总的Cronbach’sα系数为0.72，各维度分别是：损伤为0.68，胃肠功能症状为0.65，月经紊乱为0.68。说明，此问卷的内部一致性较好。

2.3.2 重测信度分析

本研究对21名符合纳入标准的研究对象间隔两周后进行了重测。用ICC反映两次问卷分数之间的差异，测得重测信度ICC=0.823（95%CI：0.606～0.926）。

2.4 中文版LEAF-Q效度检验结果

2.4.1 内容效度

经计算，问卷I-CVI为0.83~1.00，S-CVI/UA为0.92，S-CVI/Ave为0.98。

2.4.2 相关性分析

由表2可见，LEAF-Q总得分[7（4~10）]与损伤得分[0（0~3）]、胃肠道症状得分[2（1~3）]、月经紊乱得分[4（2~5）]均呈正相关，相关系数分别为0.56、0.59、0.70（P<0.01），根据Pearson相关系数的大小，可以判断出3个维度得分与总得分的相关性由强到弱分别为：月经紊乱、胃肠道症状、损伤。

表2 LEAF-Q总得分与各维度得分之间的Pearson相关性分析（r）

2.4.3 区分效度

LEA高风险组总分及各维度得分均显著高于LEA低风险组（P<0.01），见表3。

表3 LEA高风险组和LEA低风险组问卷得分比较

2.5 LEAF-Q调查结果分析

参与本次调查的202名运动员中89名（44.1%）运动员的LEAF-Q得分≥8分，这部分运动员具有LEA或FAT风险。其中体重分级类、球类、体能类和难美类项目的发生率分别为55.0%、41.9%、38.7%和48.3%。66名（32.7%）运动员过去一年内发生过运动损伤（损伤得分≥2）；112名（55.4%）运动员具有胃肠功能紊乱（胃肠道症状得分≥2）；106名（52.5%）运动员具有月经紊乱（月经功能得分≥4），其中自我报告的原发性闭经发生率为21.3%（月经初潮年龄大于15周岁），继发性闭经的发生率为28.2%（月经停止3个周期及以上）。问卷主要条目的回答情况见表4。

表4 LEAF-Q主要条目结果（n=202）

3 讨论

近几年低能量可利用性的筛查与评估一直是热门话题。首先，通过不同测量方法得出的EA往往存在误差，且一次性评估无法有效地代表长期的能量状态[4]。其次，目前现存的许多筛查工具缺乏在不同种族、不同国家的验证[2]。LEAF-Q可有效识别出具有LEA风险的女性，是一种相对简单易行的问卷，其识别耐力女运动员LEA的敏感性为78%，特异性为90%[5]。由于评估结果可能因不同体育项目的特点而产生差异，因此，LEAF-Q需要在各种运动项目中进行测试验证，例如难美运动项目和以体重分级进行比赛的项目，以及不注重体重的运动项目[5]。鉴于目前关于我国运动员LEA的研究鲜有报道，并且LEAF-Q尚无中文版本且未在中国进行广泛应用和研究，本研究将LEAF-Q进行汉化，并对汉化后的版本在专业女运动员中进行了信效度检验及问卷分析，旨在引进国外一个较为成熟的用来评估LEA或FAT的工具。一方面有利于教练员、运动员、医务及管理人员对中国女性运动员的能量状况进行动态评估，另一方面有利于实行针对性的健康教育与干预，对于防止LEA对生理功能造成进一步的损伤具有重要意义。

本研究以202名女性运动员为研究对象，在中国不同运动项目、运动等级的运动员中对中文版LEAF-Q进行了信度和效度的检验。结果发现，中文版LEAF-Q问卷各项问题之间具有较高的内部一致性，整个问卷的Cronbach’sα为0.72，与原英文版LEAF-Q开发者所报告的检测结果（Cronbach’sα=0.71）几乎一致。其中损伤、胃肠道症状和月经紊乱的Cronbach’sα分别为0.68、0.65和0.68，而原英文版中损伤、胃肠道症状和月经紊乱的Cronbach’sα分别为0.79、0.75和0.61[5]。这种差异可能是由于不同文化、不同的训练和饮食习惯引起的。中文版LEAF-Q的重测信度（ICC=0.823）与原英文版检测结果（ICC=0.79）相近[5]，表明两个版本重测信度均很高，跨时间稳定性较好。本研究邀请了6位专家对中文版LEAF-Q进行评议，问卷的25个条目中，I-CVI均大于0.78（0.83~1.00），其中有23个条目的I-CVI指数为1（S-CVI/UA=0.92），S-CVI/Ave指数为0.98，这表明在我国文化背景下，中文版LEAF-Q内容效度较高，各个条目的内容可以客观反映LEA或FAT风险，适用性较好。量表3个维度与总分之间的相关系数在0.56~0.70之间，均具有统计学意义（P<0.01），表明3个维度既相互独立又能够反映低能量可利用性，说明量表具有良好的结构效度。此外，LEA高风险组总分及各维度得分均显著高于LEA低风险组，说明问卷有很好的区分效度。

问卷调查结果表明，44.1%的运动员存在LEA或FAT风险，该风险发生率与306名超级马拉松运动员的调查结果一致[9]，与爱尔兰598名职业和业余运动员40%的发生率以及109名新西兰业余运动员45%的风险发生率相似[6，14]。不同项目运动员LEA的发生率并不完全一致，其中体重分级类项目的LEA发生率最高，其次是难美类和球类，而体能主导类项目的发生率最低。在本次调查中，接近三分之一的运动员在过去一年内发生了运动损伤而无法进行训练和比赛，其中损伤时间持续22天以上的所占比例为40.9%，这表明许多运动员受伤后会有一个较长的恢复期。在这些损伤中，最常见的是肌肉和韧带拉伤，8位（12.1%）运动员发生了较为严重的骨折，其中7位运动员的LEAF-Q得分≥8分。由于长期LEA可对骨骼健康带来损害，今后的研究可以结合骨密度来进一步分析。55.4%的运动员具有胃肠功能紊乱的生理表现，胃肠道症状与运动员的饮食行为有关，不合理的饮食习惯以及错误的控体重方法都会增加胃肠道负担[15]。此外，长期的LEA也会引起排便问题，20.3%的运动员排便频率为两天一次及更久，13.4%的运动员大便性状不正常（腹泻样/干硬状）。59名（29.2%）运动员对自己胃肠功能的评价中表示自己胃肠道功能不佳，其中胃炎出现的频率最高。参与本次调查的运动员中，超过一半的运动员月经功能得分≥4分，这表明她们具有月经紊乱的问题，其中自我报告的原发性闭经发生率为21.3%，继发性闭经的发生率为28.2%。大多数运动员（77.7%）表示增加运动强度、频率或持续时间会对月经造成一定程度的影响，常出现经量减少或经期天数减少，少数运动员在严重情况下会发生闭经的现象。我们前期的研究发现了难美类运动项目运动员的骨密度和雌激素水平因LEA高风险受到影响，尽管本次调查没有进行生化指标的测试，但通过问卷可以看出任何运动项目的运动员都有LEA的可能风险。

本研究也存在一定的局限性，比如体重分级类样本数量偏少，建议今后的研究增加这类项目的样本量。同时，体能主导类项目分为速度性、快速力量性和耐力性，其中耐力性项目可能具有更高的风险，未来的研究可对这三类展开具体的调查研究。

综上所述，中文版LEAF-Q有较好的信度和效度，保留了原问卷的特性。中文版的问卷简明、省时、易于操作，5~10分钟内即可完成。因而，中文版LEAF-Q有较高的应用和推广价值，有助于制定预防、早期发现和治疗战略，促进运动员在享受运动的同时保持良好的健康以及最大限度地发挥他们的运动表现。此外，中文版LEAF-Q较高信度和效度的确认，也使其在汉语系人群中的调查结果具备了与在其他国家和语系中使用LEAF-Q原版所得的调查结果进行比较研究的可能。本研究对202名运动员的调查结果表明，整体44.1%的LEA风险发生率应该引起运动员和教练员的关注，特别是发生率较高的体重分级类和难美类运动项目。