预见性护理对手背深度烧伤手术植皮、术后功能的影响分析

张真（河南科技大学第一附属医院烧伤整形外科，河南 洛阳 471000）

烧伤一般是指热力，包括热液蒸汽、火焰及炽热的金属等所造成的皮肤损害，主要是指患者的皮肤或黏膜受到伤害，严重的也可以伤害到皮下及黏膜下组织。手作为人体重要的暴露器官，手部烧伤在临床中较为常见。手背因皮肤较薄、皮下组织少等原因往往在烧伤中创伤面较深［1］，手背深度烧伤如治疗不当，易造成指间关节屈曲、掌弓消失等手部畸形。手术植皮是常见的手背深度烧伤治疗方法，研究表明［2］，在治疗过程中加入适当的护理干预可有效提高手术植皮的治疗效果、促进患者手部功能恢复。常规护理对于大面积烧伤患者虽能在一定的程度上改善其心理健康，但效果不明显，并且耗时较长。预见性护理是指护理人员运用护理程序，对患者特征和治疗过程做出分析和判断，提前预知治疗中存在的护理风险，及时采取有效护理措施的一种护理方法［3］。本研究旨在探讨预见性护理对手背深度烧伤手术植皮、术后功能的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年2月至2021年3月我院收治的手背深度烧伤植皮手术的60例患者，依据护理方式的不同分为对照组和观察组各30例。对照组中男20例、女10例；年龄16～60（36.35±4.32）岁；烧伤类型：火焰伤15例、热液烫伤9例、化学烧伤6例，烧伤面积（4.62±1.02）cm2；手术面积（4.02±0.24）cm2。对照组中男21例、女9例；年龄18～60（38.21±3.24）岁；烧伤类型：火焰伤13例、热液烫伤10例、化学烧伤7例，烧伤面积（4.87±1.42）cm2；手术面积（3.92±0.46）cm2。两组一般资料比较，无显著差异（P>0.05），具有可比性。纳入标准：满足手术需求；无临床治疗紧急症状；患者知情且同意参加本次研究。排除标准：生命体征不稳定；手术期间中途退出治疗；存在严重感染；具有严重器质性疾病。本研究通过伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均予以切削痂皮手术，具体如下：所有患者在受伤后7天对手背部深度烧伤创面进行切削痂植皮手术，手术范围从手背远端到手指末节指甲处，手指两侧需超过手指中线，手背两侧需达大小鱼际处，形成锯齿状曲线形，切除结痂部位时需尽量保留患者残余部位皮下筋膜，使用电动取皮刀取厚度约为0.36 mm进行移植，需采用分区移植方法放置到手背创面。两组创面愈合恢复后，需按时到门诊处进行随访，在主治医生指导下进行手部功能锻炼，并采取外部预防疤痕药物处理，包括疤痕贴等，并带弹力手套防止瘢痕出现。对照组在围手术期予以常规护理，包括补液治疗、创面护理、饮食干预以及血压、脉搏监测等；帮助患者进行常规功能锻炼，评估患者病情，指导患者进行简单的抓握、屈伸等动作；根据情况对患者手部进行固定拉伸。观察组在对照组基础上行预见性护理，具体如下。（1）临床需制定预见性护理方案。院内相应科室需经验丰富的医生与护士对患者病情进行讨论。根据病情发展情况、临床疾病特征及以往疾病时等针对手术治疗中术后恢复过程中出现的问题进行分析，并采取相应措施进行解决。（2）术前预见性护理。患者因手部创伤严重，术前往往有恐惧、担忧等负面情绪，术前护理人员应参与到患者的心理护理中，手背部深度烧伤患者会由于自身外貌改变从而失去信心，产生消极情绪，严重的患者还会出现过激反应，因此医护人员在适当时需积极与患者沟通交流，提醒患者治疗中注意事项。向患者介绍植皮手术成功案例，给患者讲解烧伤和手术治疗的相关知识，减少患者焦虑、恐慌等不良情绪，且耐心讲解手术方法及临床效果，增加其自信心。在给患者进行静脉输液、血压测量等时，尽量避免在手术侧进行，以防给手术治疗及术后愈合带来干扰。（3）术中预见性护理。医护人员将患者送入手术室后需在手术前观察患者心理反应，降低临床抵触且告知患者手术治疗的重要意义，通过语言、表情等帮助患者缓解紧张情绪，护理人员应调整好手术中所用刀片的厚度，确保取下皮片的均匀和完整；手术过程中随时检查电凝运作是否完好，确保在手术过程中切削痂创面能够及时、彻底止血；积极配合医生完成手术无菌操作，仔细配合主治医生进行止血，术中需对患者手部进行包扎、固定，包扎压力需均匀，在提醒医生包扎时要松紧适宜，避免过紧或过松的同时将患者手指露出。当患者创面出血量较大时应进行延期植皮处理，禁止再让患者病变组织处放置静脉通道或测量血压等，有效降低患者皮下出血发生率。在手术过程中还应注重医护人员取皮完整性且提高厚度均匀，增加切削痂创面植皮质量，降低术后瘢痕发生率。（4）术后预见性护理。手术结束后，护理人员将患者护送回病房，将患者手部放置于适当位置，避免手部不必要的触碰摩擦，密切关注患者各项生命体征和术后并发症，及时与医生反应患者情况，便于医生调整治疗方案；术后根据情况对患者进行早期的康复治疗。护理中需对瘢痕情况进行防护，降低瘢痕指数且根据病情恢复状况进行早期锻炼，降低患者术后小关节粘连及手部肌腱粘连发生率。同时，医护人员还应加强患者健康宣传教育，告知患者术后注意事项及防护措施，根据自身情况进行康复训练，指导患者掌握正确训练方法，促进手部功能恢复。

1.3 临床观察指标（1）对比两组手术植皮成活率和皮下血肿个数；（2）对比两组愈后瘢痕指数和平均手指关节总活动度；（3）对比两组护理前后创面生长因子水平变化（包括创面表皮生长因子、血管内皮细胞生长因子及纤维细胞生长因子-1），采用酶联免疫吸附法检测。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料以±s表示，行t检验，计数资料以例（百分率）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术植皮成活率和皮下血肿个数比较观察组植皮成活率明显高于对照组，皮下血肿个数明显少于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 两组植皮成功率和皮下血肿个数比较（±s）

表1 两组植皮成功率和皮下血肿个数比较（±s）

组别对照组观察组t P n 30 30植皮成活率（%）76.42±4.32 94.62±3.32 7.05<0.05皮下血肿个数（个）7.42±1.32 2.12±1.05 6.71<0.05

2.2 两组愈后瘢痕指数和平均手指关节总活动度比较 观察组愈后瘢痕指数明显低于对照组，平均手指关节总活动度明显高于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组愈后瘢痕指数和平均手指总关节活动度比较（±s）

表2 两组愈后瘢痕指数和平均手指总关节活动度比较（±s）

组别对照组观察组t P n 30 30愈后瘢痕指数9.72±2.32 5.62±1.22 2.99<0.05平均手指关节总活动度（°）130.24±30.46 204.62±29.32 4.18<0.05

2.3 两组护理前后创面生长因子水平变化比较护理前，两组创面生长因子无显著差异（P>0.05）；护理后，观察组创面表皮生长因子、血管内皮细胞生长因子及纤维细胞生长因子-1均高于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组护理前后创面生长因子水平变化比较（±s）

表3 两组护理前后创面生长因子水平变化比较（±s）

组别观察组对照组t P n 30 30创面表皮生长因子(ng/ml)护理前51.23±2.01 52.32±1.02 1.02>0.05护理后78.55±1.02 61.23±2.33 6.24<0.05血管内皮细胞生长因子(ng/ml)护理前90.21±1.23 90.62±2.31 1.15>0.05护理后125.32±2.01 100.26±2.51 7.22<0.05纤维细胞生长因子-1(pg/ml)护理前241.23±10.21 240.32±10.62 1.32>0.05护理后296.23±11.20 261.21±8.21 8.62<0.05

3 讨论

手背因皮肤较薄、皮下脂肪少、伸肌腱等主要组织保护少等原因，在烧伤中易伤及关节囊、关节韧带等重要组织，严重影响患者手部功能的正常使用，致残率高［4］。在临床手部烧伤中，以手背烧伤较为常见，该类患者会出现瘢痕挛缩、畸形及功能性障碍，影响患者外观，后期治疗配合度较低。早期切削痂后大张自体中厚皮移植术是降低手背深度烧伤患者残废率的有效方法，而手术的成效除了取决于医生的操作技术外，还与护理人员的协助息息相关，有数据表明，围手术期优秀的护理可以对手术的成功率及患者术后伤口愈合产生积极影响。

研究表明［5］，手术前焦虑、恐惧等负面情绪的过度出现会增加患者在手术中的疼痛感和身体损伤程度，影响到患者的术后康复。预见性护理在护理中采取了生物-心理-社会医学模式［6］，通过对患者心理的指导、干预，减少患者负面情绪的产生，达到优化手术治疗效果的目的。在此次研究中，观察组术后植皮成功率明显优于对照组，表明预见性护理可有效减少植皮去创面感染、提高植皮成活率。术前未彻底清除烧伤创面感染、手术过程中未严格进行无菌操作是术后植皮面感染的重要原因［7］。在预见性护理中，护理人员除了协助医生完成手术外，还兼具提醒医生注意无菌操作的任务，将手术过程中可能造成的感染风险有效排除。同时，术后护理人员还需注意到患者创面敷料的及时更换，减少因渗血带来的病菌感染，这极大减少了患者术后感染的风险，加大了植皮片的成活。在此次研究中观察组皮下血肿个数明显少于对照组，结合较高植皮成功率，可判断预见性护理可有效提高手术植皮的治疗效果。皮下血肿个数与手术的止血、包扎及患者烧伤部位的凝血功能密切相关［8］，手术过程中止血不彻底、植皮后包扎不当、患者烧伤后凝血功能障碍都会导致皮下血肿的产生，严重影响皮片的成活。本研究中，观察组护理后创面表皮生长因子、血管内皮细胞生长因子及纤维细胞生长因子-1均高于对照组，表明采用预见性护理措施干预可以促进患者创面恢复，改善预后。预见性护理在手术过程中护理人员配合医生边止血边手术的同时，还随时对凝血设备进行检查，确保彻底止血；在手术包扎时，护理人员需提醒医生包扎适度，避免过松或过紧包扎对患者创面造成损伤；将患者送回病房后帮助其进行体位的摆正，有效避免手部在移动过程中产生摩擦，影响创面的愈合。在此次研究中，观察组瘢痕指数明显低于对照组，表明预见性护理可有效减少手术对患者手部的损伤。皮片均匀、完整与否是影响瘢痕指数的重要因素［9］，完整、厚度均匀的皮片有助于与创面的贴合，减少手术时间的同时，有效避免因皮面厚薄不均、过度拼接造成愈后瘢痕增多。在此次研究中，观察组愈后手指关节总活动度明显优于对照组，表明预见性护理有助于术后手部功能的恢复。研究表明，术后正确的固定、早期进行的功能锻炼等护理方式有效保证了手部各关节功能的恢复［10］。预见性护理贯穿于烧伤治疗全过程，提高了对患者术后的关注度，早期的功能康复治疗缩短了患者术后手部静止的时间，避免了长久静置造成植皮片僵硬、回缩。相对于常规护理重视创面愈合之后的护理，预见性护理中护理人员对患者术后早期的手部运动指导，增加患者手部血液的流通量的同时，提高了植皮片的适应性和柔韧度，为创面愈合后手部功能的恢复打下了良好的基础。

综上，预见性护理可有效提高手术的治疗效果，减少瘢痕的发生，优化指间关节的总活动度，对手背深度烧伤手术植皮及术后功能恢复产生积极影响。