慢性病管理在老年脑卒中吞咽功能障碍患者管理中的应用体会

胡云静，杨利娟，房力云，张美娜，祝巾玉，程宝记（北京市延庆区医院/北京大学第三医院延庆医院护理部，北京 102100）

吞咽功能障碍是脑卒中常见的并发症之一，可导致患者发生吸入性肺炎、营养不良、社交障碍等不良现象出现，严重影响患者的身心健康及生活质量［1-2］。有相关数据统计可知，脑卒中后并发吞咽功障碍几率高达55%左右，尤其是好发于老年人群，由于这类患者随着年龄增长，导致口腔、喉管等部位出现退行性变化，功能逐步丧失，很容易导致吞咽功能障碍。现阶段，治疗吞咽功能障碍主要是采取慢性病管理，可有效促进患者感知正常化，协助患者恢复吞咽功能，改善生活质量。本研究选取2018 年1 月至2021年1月我院收治的68例老年脑卒中吞咽功能障碍患者，探讨慢性病管理在老年脑卒中吞咽功能障碍患者管理中的应用价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月至2021 年1 月我院收治的68例老年脑卒中吞咽功能障碍患者，随机分为对照组30例和观察组38例。对照组中男18例、女12 例；平均年龄（71.53±8.64）岁；平均病程（1.93±0.44）年。观察组中男24例、女14例；平均年龄（71.94±8.39）岁；平均病程（1.49±0.36）年。纳入标准：（1）符合《中国脑卒中诊断标准》及《吞咽障碍评估与治疗》的诊断标准，（2）均有不同程度意识障碍、四肢瘫痪等症状，符合临床治疗适应证，且患者均可耐受；（3）意识清楚；患者/家属知情同意。排除标准：（1）合并精神异常、凝血异常或资料不全者；（2）认知功能障碍者；（3）合并自身免疫系统疾病者；（4）具有恶性肿瘤。本研究经医学伦理委员会审批。

1.2 方法 对照组行常规管理模式，护理人员予以患者心理、日常生活、康复锻炼及用药指导干预等，严密监测患者生命体征变化情况。护理后对患者进行电话或上门随访，询问用药效果如何、康复训练、是否存在不良反应等，并对患者护理效果进行比较。观察组采用慢性病管理，操作如下：（1）心理护理：患有脑卒中吞咽障碍会对患者造成严重的身心及生活上的影响，导致患者出现不良情绪，影响护理效果。这时需护理人员根据患者的病情采取合理有效的心理干预，消除患者顾虑，缓解其不良情绪，提高治疗积极性。（2）吞咽技巧训练：操作医师指导患者食指与中指分别压在上下唇，做被动掰唇训练，促进闭唇力量，其次进行舌部训练，将食指下压舌前3/1 的位置处做水平震动，在口中不得超过5 s［3-4］。咽部冷刺激，护理人员使用棉签蘸取冰水，以患者咽腭弓为中心的刺激点，然后做左右交替刺激，并指导患者做吞咽动作。（3）吹气球训练：护理人员指导患者进行吹气球训练，可有效促进患者肺部功能，延长呼吸，并对患者气流控制以唇肌有很大的帮助。指导患者口腔训练，如鼓腮、噘嘴、呲牙等基础训练，并指导患者屏气后进行“a”、“o”、“e”、“b”、“p”等发音训练，以上训练10～20次为一组，每天进行训练3组为宜。（4）环境护理：护理人员予以患者一个温馨舒适的住院环境，保持室内干净整洁、定期通风，消毒。护理人员告知患者养成良好作息习惯的好处，并嘱咐家属监督患者按时睡觉，每天保证充足睡眠，以便促进患者身心健康。（5）饮食护理：护理人员予以患者饮食干预，指导患者每日摄入营养的标准，主要以清淡为主，多食用富含高蛋白、维生素类食物，忌食高盐、高脂类食物，避免病情加剧，继发不良病症。对于无法自行吞咽的患者采取肠内营养乳（费森尤斯卡比华瑞制药有限公司）喂养，用法用量：初始剂量为500 ml，随后逐渐增加剂量，第1 天速度约为20 ml/h。以后逐日增加20 ml/h，直至达到患者所需的每日剂量，最大滴速125 ml/h。同时护理人员密切监测患者生命体征。

1.3 临床观察指标 (1)两组SSA评分比较。对两组治疗前后的意识、呼吸、自主咳嗽、唇闭合、咽反射、喉功能等进行测定评分，总分8～23 分，得分越高吞咽指数恢复效果越差。（2）两组干预后总体疗效比较。（3）两组洼田氏饮水试验分级比较。指导患者采取坐位饮下30 ml温水，并进行评估。在5 s内饮下，且吞咽顺利为1级；饮水时间大于5 s但饮水顺利为2级；患者可顺利将温水饮下，偶尔出现呛咳为3级；患者需要分2次进行饮水为4级；患者在饮水过程中频繁出现呛咳，且饮水困难则为5级。参照2013版《脑卒中患者吞咽障碍和营养管理》中的治疗标准:1级：干燥，从不流延；2级：轻度，嘴唇处湿润；3级：中度，嘴唇及下巴处湿润；4级：严重，衣物湿润；5级：持续性流延，衣物及周围物体重度湿润。（4）两组护理前后营养性指标对比，包括ALB、HGB及TP水平。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 18.0统计学软件进行处理，计数资料以例（百分率）表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组SSA 评分比较 干预前，两组SSA 评分比较，无显著差异（P＞0.05）；干预4 周、9 周观察组SSA评分显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组SSA评分比较（±s，分）

表1 两组SSA评分比较（±s，分）

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2.2 两组总体疗效比较 干预后，观察组总体有效率高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组洼田氏饮水试验分级比较 观察组洼田氏饮水试验I级、Ⅱ级、IV 级人数占比显著高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表2 两组总体疗效比较［n(%)］

表3 两组洼田氏饮水试验分级比较［n(%)］

2.4 两组护理前后营养性指标比较 对照组ALB护理前为（30.15±4.02）g/L、护理后为（32.12±5.12）g/L，HGB 护理前为（88.21±4.02）g/L、护理后为（92.11±5.11）g/L，TP 护理前为（60.28±7.16）g/L，护理后为（61.28±7.34）g/L；观察组ALB 护理前为（30.12±4.24）g/L、护理后为（35.12±5.21）g/L，HGB 护理前为（88.22±4.11）g/L、护理后为（96.35±6.52）g/L，TP 护理前为（60.24±7.72）g/L，护理后为（64.58±8.13）g/L。护理前两组营养性指标均无差异性（P＞0.05），护理后观察组营养性指标高于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

脑卒中是由患者脑部血管突然性破裂或堵塞而导致供血不足，进一步造成缺血缺氧性坏死。该病属于临床多发性疾病，严重影响患者行动能力、进食能力、说话能力等，甚至能导致患者体内电解质紊乱、酸碱度失衡及体内营养严重缺失［5-6］。因此，脑卒中不但导致患者生活质量下降，会造成肢体严重不协调及神经元坏死，脑组织神经细胞缺血性坏死，造成其生命安全［7-8］。在现代医学中治疗脑卒中吞咽困难及流涎症状通常采用手术治疗、西药治疗等，具有一定的治疗效果，但由于术后预后效果不理想，影响患者的康复速度，对此在术后予以有效的慢性病管理效果显著，可以有效改善患者生活质量，恢复吞咽功能，恢复患者体内营养均衡，维持酸碱度平衡［9-10］。

本研究显示，观察组干预4 周、9 周SSA 评分显著低于对照组（P＜0.05）；干预后，观察组总体有效率高于对照组（P＜0.05）；两组洼田氏饮水试验分级中，观察组I级、Ⅱ级、IV 级人数占比显著高于对照组（P＜0.05）。说明采用慢性病管理具有众多优势：有效降低不良病症的发生率，护理人员将严密监测患者生命体征，有助于保障患者身心健康及生命安全，预防脑部血管突发性破裂或堵塞情况发生，缓解患者病症；提高护理人员护理技巧及工作质量，增强患者满意度，促进医护双方和睦共处，树立医院良好形象［11-12］。

两组洼田氏饮水试验分级中，观察组I级、Ⅱ级、IV 级人数占比显著高于对照组（P＜0.05）；护理前两组营养性指标均无显著差异（P＞0.05），护理后观察组营养性指标高于对照组（P＜0.05）。由此可知，采取慢性病管理可有效提高患者吞咽功，改善体内各项营养性指标，分析其原因为通过对患者进行吞咽技巧训练、吹气球训练等，可有效改善患者吞咽肌力功能与吞咽反射灵活性，提高咀嚼功能，同时对坏死神经起到促通作用，增加对肌肉的自我控制力，以防发生误吸出现不必要的伤害［13］。

综上所述，慢性病管理在老年脑卒中吞咽功能障碍患者中临床效果显著，提升干预疗效，改善吞咽功能障碍及营养性指标，利于病情好转，值得推广应用。