逆行髓内钉固定联合钛缆环扎治疗股骨远端骨折

李伟 谭杜勋

股骨远端骨折是指距离股骨下端9 cm 以内的骨折，在临床中很常见，占股骨骨折的3%～6%[1]，由于其距离关节较近，治疗上要求尽可能解剖复位、坚强固定、早期功能锻炼[2-3]，所以对于移位的股骨远端骨折，手术治疗是金标准。股骨远端骨折手术方法包括微创内固定系统(LISS)钢板、角钢板、髓内钉固定及关节置换术等[4-5]，其中逆行髓内钉由于微创，中心固定，血运干预较少，被很多学者推崇，尤其适用于A 型及部分C1、C2 型股骨远端骨折[6-8]。但有些A 型股骨远端骨折的骨折线为长斜行、螺旋形、楔形等，肌肉牵拉骨折移位明显，术中复位困难。此类骨折的治疗目的是既要达到术中确切的解剖复位及维持术后骨折端稳定，又要尽可能地保留骨折端血运，目前其治疗方式尚不统一。深圳大学附属华南医院于2018 年7 月至2020 年3 月对12 例股骨远端骨折患者行逆行髓内钉固定联合微创经皮钛缆环扎，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①新鲜的闭合性股骨远端骨折；②骨折线为长斜行、螺旋形、楔形等未累及关节面的骨折；③伤前患侧膝关节无明显基础疾病如关节炎、严重的滑膜炎等。排除标准：①合并严重的膝关节韧带或半月板损伤；②合并其他部位影响患侧膝关节活动的骨折；③伤前患侧存在严重的膝关节疾病。

本研究共纳入12 例股骨远端骨折患者，其中男7 例，女5 例；左侧5 例，右侧7 例；年龄34～76 岁，平均58 岁；骨折类型为AO/ASIF 分类33A1 型8例，33A2 型4 例，均为长斜行、螺旋形或楔形骨折。所有患者均为闭合性新鲜骨折，既往无明显膝关节基础疾病如关节炎、严重的滑膜炎等，合并高血压2 例，心脏病2 例，糖尿病1 例。致伤原因：交通伤6 例，扭伤4 例，高处跌落伤2 例。受伤至手术时间为4 h～12 d。

1.2 方法

术前患肢制动，完善心肺功能评估，进行下肢血管彩超检查以排除血栓及血管损伤，进行其他部分检查包括同侧髋关节X 线检查以排除髋关节骨折、膝关节MRI 检查以排除合并膝关节内侧半月板及韧带损伤。本组病例中，有3 例合并半月板损伤，2 例合并韧带损伤，经评估此5 例合并的半月板韧带损伤均不需要手术治疗。低能量损伤的患者在完善心肺功能等辅助检查后，如身体状态允许，在伤后24 h 内手术治疗；高能量损伤的患者在排查重要脏器损伤后，根据损伤控制理论，暂给予骨牵引及预防血栓治疗，待全身状态稳定后，即在伤后7～14 d 行手术治疗。

手术时患者平卧位，患侧膝部垫高约45°，健侧膝关节标准中位（髌骨位于正前方），透视后对比双侧小转子以判断患侧外旋程度，通过触及骨折端或透视定位骨折端，于大腿外侧将要预置入钢丝的平面行纵向切口，切口长约2 cm。切开筋膜，钝性分离股外侧肌至骨折端，将钢丝过线器两半环（图1）分别紧贴骨质自皮质上、下缘绕过骨折端，背侧的过线器紧贴骨皮质进入，并向外侧牵拉骨折端，同时避免患侧下肢牵引，使过线器远离血管神经等重要软组织。严密对合过线器后，置入钛缆（大博医疗，直径1.8 mm），在助手帮助下一边牵引复位（根据对侧腿、髌骨位置及对比双侧小转子以纠正短缩及旋转移位），一边收紧钛缆，其间至少透视1 次，以防骨折复位不良。确定骨折复位良好，下肢短缩、内外旋畸形纠正后，压紧钛缆卡扣，锁定钛缆，使用钛缆专用钳剪断残余钛缆，保留0.5 cm 残端即可，再次透视确认。根据骨折长短决定置入钢丝数量，一般1～2 根即可。然后于髌骨下极至胫骨结节间作小切口，纵行切开髌韧带、关节囊，显露股骨髁间，于后交叉韧带止点前0.5 cm 处开口后扩髓，选择合适长度型号的髓内钉主钉（大博医疗），同时使髓内钉远端末端进入到距离股骨髁软骨表面约0.5 cm,依次锁入股骨近端、远端锁钉。因股骨髁横断面为梯形，行远端锁定时需要将膝关节内旋约30°，以透视股骨内侧髁切线位，整个置入主钉及锁定的过程避免粗暴操作，防止钢丝固定骨折处应力过大而造成医源性骨折或骨折移位。

图1 钢丝过线器

1.3 术后处理

术后即刻指导股四头肌等长收缩及踝泵运动，予以抗凝治疗以预防血栓。术后24 h 行膝关节被动屈伸功能锻炼，术后6 周可拄双拐患侧下肢部分负重，待骨折愈合后可过渡到完全负重。术后半年内每月随访1 次，半年后每3 个月随访1 次直至术后2 年，摄X 线片，记录膝关节Lysholm 评分。

1.4 观察指标

评估手术时间、术中显性失血量、透视次数、术中钛缆复位骨折时间、复位质量、骨折愈合时间、术后复查X 线评估骨折愈合情况、是否有骨折移位、内固定是否松动切出、是否有异位骨化等。末次随访进行Lysholm 膝关节评分，Lysholm 膝关节评分≥90 分为优，80～89 分为良，70～79 分为一般，＜70分为差，优良率＝(优＋良)例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

数据采用 SPSS 26.0 统计学软件处理，计量资料采用均值±标准差表示。

2 结果

所 有 患 者 手 术 时 间65～120 min， 平 均（86.0±14.7） min；术中显性失血量50～200 mL，平均（130.1±53.8） mL；透视次数13～22 次，平均（17.4±3.0）次；术中钛缆复位骨折时间（从行切口到剪断钛缆尾端）4～11 min，平均（7.4±1.8） min。所有患者术中均达到解剖复位。术后所有患者均获得随访，随访时间8～28 个月，平均(14.1±3.8)个月。所有患者骨折均愈合，愈合时间3～5 个月，平均(3.7±0.8)个月。末次随访时，Lysholm 膝关节评分80～95 分，平均（91.7±4.7）分，功能优9 例，良2 例，一般1 例，优良率91.7%。所有患者均无切口愈合不良、内固定物松动和断裂、骨折畸形愈合等并发症发生。有1 例患者于术后1 个月出现异位骨化，但之后复查没有明显进展，也无明显不良主诉。有1 例患者于术后3 个月出现膝关节内侧软组织激惹并形成滑囊，于术后8个月骨折充分愈合后取出内固定物，症状明显缓解。典型病例见图2。

图2 典型病例：患者女性，66 岁，平地走路时摔伤致左大腿下端肿痛、活动受限，入院诊断为股骨远端骨折（AO 分型为A1 型），行经皮钛缆环扎闭合复位逆行髓内钉内固定 a. 术前X 线片显示股骨远端螺旋形骨折 b. 术中透视显示微创钛缆复位，复位效果满意，然后置入髓内钉 c. 术后3 个月复查X 线，可见骨质愈合良好

3 讨论

股骨远端骨折主要发生在老年人低能量损伤、年轻人高能量损伤、关节置换后假体周围骨折等，其中老年人低能量损伤占大多数[9]，其中螺旋形及长斜行骨折常见[10]。针对此类骨折，采用髓内还是髓外固定治疗存在争议，主要原因是髓外固定如角钢板、LISS 钢板等需要切开关节囊及骨折端，造成损伤较大，并发症较多，同时容易破坏骨折端血运，影响骨折愈合。而髓内固定因较大程度地保留骨折端血运及中心固定而受到青睐[2,7]，但解剖复位对下肢干骺端骨折非常重要，对于长斜行骨折，髓内固定由于内固定接触骨折区域少，需要额外辅助固定[3]。

由于股骨远端肌肉附着较多，移位明显，闭合复位困难，同时股骨远端髓腔宽大，无法通过髓内钉复位；远端皮质骨变薄，髓内钉锁定距离骨折端相对较近，在骨折间隙较大的情况下远端锁钉承受的应力较大，对于骨质疏松患者，内固定容易自骨内切出；由于骨折端间隙较大，骨折端可出现延迟愈合，甚至不愈合；由于远端锁定承受应力较大及骨折端微动，导致患者功能锻炼时间延后，患者自身也会因为过早的功能锻炼出现骨折端疼痛，甚至是内固定物切出，导致膝关节功能障碍。基于以上方面，如何找到骨折周围血运破坏少，同时保证复位质量良好，恢复骨皮质接触，从而达到内侧有效支撑、骨折端有效加压及术后骨折端稳定的方法是简单股骨远端骨折的一大挑战。对此，有学者采取阻挡钉、拉力钉或钢丝与髓内固定或钢板固定相结合的方式，取得了良好的临床效果[11-16]。然而，阻挡钉固定术中需要反复透视，操作繁琐，耗费时间较长。张俊等[16]使用锁定钢板联合拉力钉治疗老年简单股骨远端骨折，结果显示患者骨折愈合较快且可较早负重，但拉力螺钉因会影响髓内钉主钉置入，不适与髓内固定联合使用。早些研究认为，钢丝环扎可破坏血运，导致骨折延迟愈合。但近期研究普遍认为，钢丝环扎本身对血运破坏较少[12,14]，由于移位后股骨血供主要依靠骨膜血管，也就是周围软组织向心性供血，而不是沿纵轴[12]，所以破坏血运是因为术中操作不适当如软组织剥离过多、骨折复位粗暴等造成，通过微创使用钢丝过线器经皮的方式仅需行2～3 cm 的切口, 所以很多研究将钢丝或钢缆环扎用于难复性骨折如肱骨骨折[17]、股骨近端骨折[3,18-19]、胫骨远端骨折[20]，均取得了良好的效果。也有研究采用钢丝环扎联合LISS 钢板内固定治疗股骨远端骨折[14-15]，术中需要切开关节囊，造成损伤较大。何向阳等[13]采用钢丝或钢缆环扎联合髓内固定治疗股骨远端骨折，取得良好成效，但术中需切开复位暴露骨折端及关节囊，对组织损伤及骨折端血供影响较大。

本研究采用经皮钛缆环扎联合逆行髓内钉固定治疗股骨远端骨折，具有如下特点及技术要点。①采用微创经皮方式，软组织副损伤小。术中仅需行2 cm 的切口，插入钢丝过线器即可，操作时选择骨折远端钢丝环扎安全区[21-22]。我们手术时将背侧的过线器紧贴骨皮质进入，一边进入，一边向外侧牵拉骨折端，使其远离软组织，同时在进入过线器时避免牵引以减少软组织张力，使其远离骨折区域。本组12 例均无血管神经等副损伤。②复位质量确切，用时较短。助手手法牵引，同时以对侧髌骨为参考纠正旋转复位。因为在牵引状态下，骨折端“解锁”，骨折远近端呈“漂浮”状态，收紧钛缆，骨折端即可自行复位。本组12 例患者均通过此方法复位，从切口到骨折复位钢丝剪断平均时间7.4 min，均达到了良好的复位质量。③增加术后稳定性，促进骨折快速愈合。Bliemel等[23]的压力试验显示，钢丝环扎可以有效抵抗较大的压力，其可增强固定稳定性。钢丝环扎使骨折间隙减小，骨折间隙越小，所能承受的剪切力越大[24]，术后骨折端由于钢丝加压固定，骨折端相对稳定，达到加压的效果，有助于骨折端快速愈合，同时良好的复位使内侧皮质得到有效支撑，从而分散远端锁钉应力，防止锁钉自松质骨切出。④术后膝关节功能恢复快。经皮钛缆环扎辅助复位效果确定，骨折端稳定，术后患者可以早期功能锻炼，功能锻炼越早，膝关节功能恢复越好[16,25]。⑤钛缆较软，具有易弯曲、刚度大、高组织相容性等优点，且不影响术后MRI 检查。

该研究中有1 例患者于术后1 个月出现骨折端异位骨化，但之后复查没有明显进展，也无明显不良主诉，可能是由于操作中对肌肉剥离太多，或骨折碎片所致。有1 例患者于术后6 个月出现内侧软组织激惹，由于术中透视角度失真，导致远端螺旋刀片过长，刺激内侧副韧带所致，于术后8个月骨折充分愈合后取出内固定物，症状得到明显缓解，取出后6 个月复查内侧疼痛无复发，膝关节功能明显改善。以上2 例患者并发症均由于术中操作不当造成。

综上所述，逆行髓内钉固定联合经皮钛缆环扎治疗股骨远端骨折创伤小，骨折复位确定，可维持术后骨折端稳定，促进骨折快速愈合，恢复膝关节功能。本研究纳入病例数量有限，以后需要积累病例，与无钛缆辅助逆行髓内钉固定治疗股骨远端骨折进行对照研究，进一步探索逆行髓内钉固定联合经皮钛缆环扎治疗股骨远端骨折的疗效。