腰椎融合术后下肢深静脉血栓形成的危险因素分析

邵成 西永明

(青岛大学附属医院脊柱外科，山东 青岛 266100)

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)指血液在深静脉管腔内异常凝结，阻塞管腔影响静脉回流。DVT是外科手术后常见的并发症之一[1]，也是仅次于心脑血管疾病的第三大血管疾病。DVT好发于下肢，常表现为肢体肿胀、疼痛，患肢皮肤呈紫红色，皮温升高，浅表静脉扩张，严重时可致残。有研究结果显示，确诊DVT后1个月内患者病死率约6%[2]。下肢DVT在脊柱术后较为常见，但发病多隐匿，若未经治疗，血栓脱落可能导致肺栓塞和脑梗死等并发症，严重危及患者生命[3]。因此早期识别DVT高危病人，给予有效的预防措施，对减轻患者病痛、降低病死率和改善患者预后具有重要的意义。本研究通过回顾性分析接受腰椎融合术治疗患者的病历资料，探究腰椎融合术后患者下肢DVT发生的危险因素，为腰椎手术患者下肢DVT的早期筛查提供依据，也为临床上预防患者术后发生下肢DVT提供理论指导。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性分析2019年1月—2020年12月于我院脊柱外科接受腰椎融合手术治疗的360例患者的临床资料。患者纳入标准：①年龄≥18岁者；②接受腰椎融合术治疗者。排除标准：①恶性肿瘤患者；②合并身体其他部位骨折者；③术前未行下肢血管超声检查或术前下肢血管超声检查示下肢DVT者；④病历资料不完整者；⑤术前1个月内使用影响凝血相关药物者。

根据术后有无下肢DVT发生将患者分为血栓组(39例)和非血栓组(321例)。收集两组患者的性别、年龄、BMI、高血压史、糖尿病病史、脑梗死病史、既往手术史、吸烟史、饮酒史、手术相关资料(包括腰椎融合节段数、手术时长、术中出血量)以及术后实验室指标(包括术后第1天静脉血白细胞计数、血小板计数、三酰甘油水平、D-二聚体水平)。

1.2 统计学方法

2 结 果

2.1 患者下肢DVT发生情况

在接受腰椎融合术的360例患者中，共有39例术后经超声检查确诊为下肢DVT，其中肌间静脉血栓29例，胫后静脉血栓4例，腓静脉血栓3例，腘静脉血栓2例，股静脉血栓1例；左下肢血栓12例，右下肢血栓13例，双下肢血栓14例；有肢体肿胀、疼痛、皮温升高等典型症状者5例，无症状者34例。

2.2 两组患者的一般资料比较

对两组患者的临床资料进行单因素分析，结果显示血栓组和非血栓组患者的年龄、高血压史、糖尿病病史、脑梗死病史、手术时长、术中出血量和术后血清中D-二聚体水平差异均有统计学意义(t/χ2=5.482～53.329，P<0.05)。见表1。

表1 血栓组与非血栓组相关资料比较

2.3 影响术后下肢DVT的多因素Logistic分析

将单因素分析中差异具有统计学意义的因素纳入二元Logistic回归分析，采用Enter法输入变量，筛选腰椎融合术后下肢DVT独立危险因素。将研究变量进行分类赋值：性别:女=0，男=1；年龄：≤40岁=0，41～60岁=1，≥61岁=2；BMI：<28 kg/m2=0，≥28 kg/m2=1；高血压史：无=0，有=1；糖尿病史：无=0，有=1；脑梗死病史：无=0，有=1；手术史：无=0，有=1；吸烟史：否=0，是=1；饮酒史：否=0，是=1；腰椎融合节段数：1个=0，≥2个=1；手术时长(实测值)；手术中出血量(实测值)；术后血清中白细胞计数：≤10×109/L=0，>10×109/L=1；手术后全血血小板计数：≤300×109/L=0，>300×109/L=1；术后血清三酰甘油水平：≤2.26 mmol/L=0，>2.26 mmol/L=1；术后血清D-二聚体水平：≤1 000 μg/L=0，>1 000 μg/L=1。研究显示，高血压史(OR=12.821，95%CI=4.403～37.366，P<0.05)、脑梗死史(OR=11.366，95%CI=1.902～67.920，P<0.05)、手术时长延长(OR=1.020，95%CI=1.011～1.028，P<0.05)以及手术以后血清中的D-二聚体水平升高(OR=21.543，95%CI=7.188～64.569，P<0.05)是腰椎融合术患者术后下肢DVT发生的独立危险因素。见表2。

表2 影响术后下肢DVT的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

腰椎是人体躯干运动的枢纽，承受着巨大的压力，长期和过度的活动会加速腰椎的老化，导致腰椎退行性疾病[4-5]。腰椎融合术是治疗腰椎退行性疾病的常规手术方式，但该手术创伤大，术后需长时间制动，可能引起下肢DVT等并发症[6]。既往研究发现，腰椎融合术后下肢DVT的发生率为0.7%～15.5%[7-9]。许多因素被证实与下肢DVT有关，如癌症、长期卧床、手术时间较长、既往静脉血栓病史、高龄及肥胖等[10-11]。本研究结果显示，血栓组的年龄、高血压史、糖尿病病史、脑梗死病史、术后血清中D-二聚体水平、手术时长和术中出血量与非血栓组有显著差异，高血压史、脑梗死病史、术后血清中D-二聚体水平升高及手术时长延长是脊柱手术后发生下肢DVT的独立危险因素。

长期高血压会损伤血管内皮，使血液黏稠且处于高凝状态，从而增加DVT发生的风险。此外，高血压患者心脏负荷重，随着年龄的增长，心脏功能逐渐减低，出现射血功能障碍，心输出量减少，静脉血液回流受阻，导致远端静脉血流淤滞，从而增加血栓发生的风险[12]。脑梗死是由于局部脑组织血液供应障碍引起的脑组织缺血缺氧性坏死，多见于老年人，常伴有偏瘫。脑梗死偏瘫患者由于长时间卧床、肢体活动比较少，血液循环减慢，因而易发生下肢DVT。一项多中心、前瞻性对照研究发现脑梗死患者下肢DVT发生率为4.48%，其中卧床和下肢严重偏瘫是脑卒中患者发生下肢DVT的重要危险因素[13]。血清中的D-二聚体是血栓早期纤维降解的产物，其作为下肢DVT发生的危险因素已被广泛证实，是血栓筛查的重要参考指标之一[14-16]。但血清中D-二聚体水平随年龄增长而升高，而且在炎症、手术或者癌症等情况下血清中D-二聚体也会升高[17]，因此以血清中D-二聚体水平诊断下肢DVT的特异度较低，单独依据血清中D-二聚体水平诊断下肢DVT存在一定局限性。腰椎融合术具有创伤大、手术复杂、手术时间较长、术中出血量较多等特点。本研结果显示，手术时长延长是术后下肢DVT的独立危险因素，这与文献报道结果一致[16,18-19]。

因为手术时长延长，切口暴露于空气的时间延长,导致机体产生、释放过量炎性因子，炎性因子的聚集促进了下肢DVT发生。既往大量研究表明，年龄也是下肢DVT发生的危险因素[10,20]，而本研究未发现年龄与腰椎融合术后下肢DVT发生的相关性，考虑与接受腰椎融合术的患者人群多为老年人，造成了样本年龄的偏移有关。肥胖作为下肢DVT发生的危险因素已被研究证实[21-22]，本研究中部分患者由于脊髓损伤或下肢剧烈疼痛等原因无法站立精确测量身高及体质量，这可能是本研究中BMI不是腰椎融合术后下肢DVT发生危险因素的原因。

综上所述，本研究结果显示，高血压史、脑梗死病史、术后血清中D-二聚体水平升高和手术时长延长是腰椎融合术后患者下肢DVT发生的独立危险因素。对于具有上述危险因素的患者，应警惕术后下肢DVT的发生，及时采取有效的预防措施，必要时行血管超声等检查明确是否发生下肢DVT。

本研究的局限性在于为单中心回顾性研究，且样本量较小，结果可能具有偏倚，腰椎融合术后下肢DVT发生的危险因素还需要多中心、大样本量的研究进一步明确。