足踝部尿酸盐沉积双能CT检出情况与亚临床痛风患者病程及实验室检查指标的关系

邵川洋 胡尊英 闵繁懿 李长贵 韩琳 徐文坚

(青岛大学附属医院，山东 青岛 266003 1 放射科； 2 痛风实验室)

随着生活水平的提高，人群中高尿酸血症的发病率也不断升高。中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)将影像学发现单钠尿酸盐(MSU)结晶沉积但无症状的高尿酸血症状态，称为亚临床痛风[1]。双能CT(DECT)可用于无创分析各类结晶的化学成分，对MSU结晶检出有较高特异度及灵敏度，但此前的研究多集中于痛风发作关节，缺乏对MSU结晶沉积情况及其与亚临床痛风患者的临床以及实验室检查相关性的研究。本研究旨在探讨足踝部MSU结晶沉积DECT检出情况与亚临床痛风患者病程及实验室检查指标的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年6月—2021年6月就诊于我院痛风专病门诊的171例无症状高尿酸血症患者的临床资料，包括患者的一般资料，如年龄、性别、病程[以患者第一次发现血尿酸(SUA)超标作为起点]、DECT检查同日的SUA值、红细胞沉降率(ESR)和肾小球滤过率(GFR)[2]。收集DECT检查相关指标：①患者足踝部MSU总体积，即DECT图片分析处理后测量的扫描范围内MSU总体积；②MSU沉积位置，足部划分为胫侧、腓侧、足背侧、足底侧，踝部划分为内踝侧、外踝侧、足背侧、跟腱区。患者纳入标准：①两次非同日SUA值均大于420 μmol/L；②行足踝部DECT者。排除标准：①有典型关节痛风急性发作史者；②缺少SUA、ESR、GFR等生化检查结果者；③病史资料不全，缺少病程时间记录者；④因手术、内固定等因素足踝部结构改变，影像检查伪影较重者。根据DECT是否检出足踝部MSU沉积将患者分为阳性组与阴性组。

所有研究对象均使用同一台西门子双能量CT(SOMATOM Definition Flash，西门子，德国)进行扫描，扫描范围为包括踝部在内的双足。采用软组织重建核(B30f)重建CT薄层图像，重建层厚为0.75 mm，重建间隔为0.5 mm。重建后图像数据调用Dual-Energy软件Gout算法处理，结果以容积显示的伪彩图形式展示(图1)。将皮肤沉积结晶、运动、射线硬化伪影以及血管伪影所影响的MSU结晶沉积剔除[3-4]，采用双盲法由两位资深影像医师查阅所有图像后，根据ACR/EULAR痛风分类标准建议[5]做出诊断。

图1 足踝部MSU结晶沉积DECT后处理伪彩图

1.2 统计学分析

采用SPSS26.0软件进行统计分析，非正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示，采用Kruskal-Wallis法检验；计数资料以例(χ/%)表示，采用χ2检验或Fisher精确检验。采用Spearman相关性检验分析MSU结晶总体积与患者各项实验室指标及病程的相关性，采用二元Logistic回归分析足踝部DECT检出MSU结晶沉积的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 阳性组与阴性组患者的一般资料比较

阳性组男112例(99.12%)，女1例(0.88%)；阴性组男55例(94.83%)，女3例(5.17%)。阳性组患者SUA值、ESR、GFR、病程、年龄与阴性组比较，差异均有统计学意义(H=-5.289～-2.001，P<0.05)，两组患者的性别构成比比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较[M(P25,P75)]

2.2 阳性组患者左右两侧足踝部MSU结晶沉积情况比较

所有MSU结晶均位于足踝部关节周围软组织内，结果显示足踝部MSU结晶沉积左右侧分布差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。MSU结晶位于第一跖趾关节(MTP-1)的足背侧31例，足底侧12例，胫侧83例，第二跖趾关节(MTP-2)的足背侧3例，第三跖趾关节(MTP-3)的足背侧1例，第五跖趾关节(MTP-5)的足背侧1例，跗横关节的足背侧7例，足底侧2例，跗跖关节的足背侧3例；踝部的内踝侧22例，外踝侧22例，跟腱区14例。阳性组患者足部足背侧与足底侧、胫侧与腓侧MSU结晶沉积分布情况相比较，差异均具有显著性(χ2=16.449、89.262，P<0.001)。

表2 阳性组患者左右侧足踝部MSU沉积分布情况比较[例(χ/%)]

2.3 阳性组患者足踝部MSU结晶总体积与SUA值、ESR、GFR及病程的相关性分析

阳性组患者足踝部的MSU结晶的总体积为0.11(0.05，0.26)cm3，SUA值为535.00(478.00，596.00)μmol/L，ESR为9.00(6.00，19.00)mm/1 h，GFR为90.81(76.27，104.81)mL/min·1.73 m2，病程为60.00(35.00，120.00)个月。Spearman相关性分析结果显示，SUA值、ESR以及病程与患者的MSU结晶总体积呈显著正相关(r=0.200～0.292，P<0.05)；GFR则与患者MSU结晶总体积呈负相关性(r=-0.225，P<0.05)。

2.4 阳性组患者足踝部MSU结晶沉积的影响因素分析

以DECT检出结果的阳性与阴性为因变量，以SUA、ESR、GFR及病程为协变量，一般临床资料(年龄、性别)为混杂因素，行多因素Logistic回归分析。将DECT检出结果阳性赋值为1，阴性赋值为0；男性赋值为1，女性赋值为0。校正混杂因素后，多因素回归分析结果显示，SUA值升高、ESR升高及病程延长为足踝部MSU结晶沉积的危险因素。见表3。

表3 阳性组患者足踝部MSU结晶沉积的影响因素分析

3 讨 论

本研究是一项横断面研究，回顾性分析171例无症状高尿酸血症患者的病程、实验室检查及双足踝DECT检查结果，其中113例患者足踝部DECT检出MSU沉积，诊断为亚临床痛风。结果显示所有亚临床痛风患者足踝部MSU均沉积于周围软组织内，MSU最易累及的部位为MTP-1胫侧，且足背侧较足底侧、胫侧较腓侧更易检出MSU沉积。

姜林娣等[6]的研究显示，无症状高尿酸血症患者足踝部MSU易沉积于软组织及肌腱周围，本研究结果与其相似。体外实验表明尿酸在37 ℃生理盐水中溶解度约为416 μmol/L，随着温度降低溶解度迅速降低[7]。在本研究中整个足部足背侧较足底侧更易检出结晶沉积，原因可能在于足背软组织更菲薄导致温度更低，更易引发结晶沉积。局部生物力学环境也可影响结晶沉积，DALBETH等[8]对92例痛风患者双足1 840条肌腱/韧带的DECT图像分析表明，MSU沉积易发生在负重部位的韧带，可能是负重部位反复微损伤所致。对我国人群双足站立压强分布研究显示，静止时第一跖骨与第五跖骨压强分布最大，运动时压力分布向前内侧移动，最大压强集中于第一至第三跖骨区域[9-10]。同时结果显示足部胫侧较腓侧更易检出MSU，其最易沉积部位为MTP-1胫侧，原因可能在于足部压强分布差异，提示MSU沉积可能受SUA、局部温度、生物力学环境等因素共同作用影响。

本研究结果显示，SUA值、ESR、病程均与患者足踝部MSU结晶总体积呈正相关，GFR与患者足踝部MSU结晶总体积呈负相关；同时多因素Logistic回归分析显示，SUA值、ESR及病程均为亚临床期痛风患者足踝部MSU结晶沉积的影响因素。MSU沉积需要经过饱和、成核、结晶增大三个步骤，过饱和的尿酸将促进MSU沉积，病程延长将促进MSU成核[11-12]。MELZER等[13]的研究结果显示，DECT在足踝部对MSU的检出率与病程及SUA水平呈正相关；ZHANG等[14]的研究表明病程可作为MSU结晶沉积的预测因子，以上结果均与本研究结果相似。痛风的基本病理生理过程是炎症反应[1]，MSU沉积促进血浆球蛋白释放，导致ESR加快，因此ESR可用于反映MSU结晶诱发的机体炎症状态[15]。本研究显示阳性组ESR高于阴性组，且与结晶总体积呈正相关，ESR值升高是足踝部MSU结晶沉积的危险因素。经尿液排泄是尿酸排泄的重要途径，约2/3的尿酸随尿液排泄[16]。高SUA水平将损伤肾小球内皮细胞[17-18]，导致肾功能减退与体内尿酸积累呈恶性循环[1,19]。一项大样本研究显示，经碱化的尿液可改善痛风患者肾功能，并减少足踝部MSU结晶体积[20]。本研究显示阳性组GFR值小于阴性组，且与MSU总体积呈负相关，提示肾脏功能可影响MSU沉积。

综上所述，亚临床痛风患者足踝部MTP-1胫侧软组织最易检出MSU晶体沉积，足背侧较足底侧、胫侧较腓侧更易发生MSU晶体沉积，DECT检查应侧重上述部位，避免漏诊。亚临床痛风期SUA值、ESR、GFR及病程与患者MSU结晶总体积具有相关性，病程延长、SUA值升高以及ESR升高是足踝部MSU晶体沉积的危险因素，具有此类特点的患者应及早行影像筛查以明确诊断。