心电图de Winter综合征样ST-T改变2例

龚杰 鲍小京 羊镇宇 王如兴

病例1：患者男，50岁，有吸烟史，无其他病史，因“持续性胸骨后痛5 h”于2020年8月9日至我院急诊胸痛中心就诊。入院后首份心电图提示胸前导联V1—V3R波递增不良，V3—V5ST段压低伴T波高尖(图1A)。留取外周血并检测心肌酶谱、肌酐、凝血组合等，检测结果均在正常范围，肌钙蛋白I(cTn I) 轻度升高，为0.11 ng/mL(正常范围0.01～0.03 ng/mL)。考虑患者为急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)，遂予阿司匹林0.3 g、替格瑞洛180 mg、瑞舒伐他汀20 mg口服，患者胸痛症状显著缓解。随后完善胸部CT检查且经COVID-19核酸检测确认为阴性后，收入CCU。收入CCU后复查心电图提示V3—V5导联ST段抬高、T波回落(图1B)，通过快速检测法测得的心肌酶谱及cTn I数值已经显著增高。考虑患者已经演变为急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)，且患者仍有胸痛症状，我们启动了导管室，但距患者急诊入院已过去10 h。冠状动脉造影提示，左冠状动脉前降支(LAD)近段血管完全闭塞(图1C)，而回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)及其分支未见明显狭窄。随后开通LAD近段闭塞病变，顺利植入药物洗脱支架1枚(图1D)。1周后患者病情平稳出院，出院前查超声心动图提示左心室前间隔、前壁及心尖收缩活动减弱，左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)为47%(正常范围55%～75%)。

病例2：患者男，35岁，有吸烟史，无其他疾病史，因“持续性轻度胸骨后痛3 h”于2020年9月12日至我院急诊胸痛中心就诊。首份心电图提示V1—V6导联J点压低，ST段上斜型压低，T波高大，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下斜型压低，aVR导联ST段轻度抬高(图2A)。留取外周血并测得心肌酶谱、cTn I均为阴性。考虑为de Winter综合征，予阿司匹林0.3 g、替格瑞洛180 mg、瑞舒伐他汀20 mg口服，并建议患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗术(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)。但患者自觉症状不重，犹豫再三后才决定接受PPCI治疗。冠状动脉造影提示LAD近段血管完全闭塞(图2B)，而LCX、RCA及其分支未见明显狭窄。随后顺利开通LAD近段闭塞病变，植入药物洗脱支架1枚(图2C)。术后复查心电图提示V1—V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR导联原ST-T改变消失，心电图恢复正常(图2D)。1周后患者病情平稳出院，出院前超声心动图检查提示左心室前壁收缩活动欠佳，LVEF 62%(正常)。

A：病例1入院首份心电图提示de Winter综合征样心电图特征；B：入院10 h后演变为ST段抬高型心肌梗死心电图；C：冠状动脉造影提示前降支近段完全闭塞；D：顺利植入药物洗脱支架1枚后复查冠状动脉造影。

A：病例2入院首份心电图提示典型de Winter综合征；B：经皮冠状动脉介入治疗术后V1—V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR导联原ST-T改变消失，心电图恢复正常；C：冠状动脉造影提示前降支近段完全闭塞；D：顺利植入药物洗脱支架1枚后复查冠状动脉造影。

讨论de Winter 综合征由de Winter等通过回顾性分析LAD近段急性闭塞的ACS心电图发现[1]，并迅速得到学术界认可。de Winter 综合征的心电图主要特征表现为胸前导联ST段上斜型压低伴高大、对称的T波，约占LAD急性闭塞患者心电图的2%，阳性预测值达95%～100%[2-3]。此外，心电图还可以伴有以下表现：aVR导联ST段轻度抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度压低[1-2]。目前de Winter综合征心电图特征性表现的电生理学机制尚未明确，最新的研究揭示其可能为ACS进程中短暂心肌缺血现象的心电图表现，可进展为典型的STEMI[4-6](如本文病例1)，也可因心肌缺血缓解而转变为正常心电图[7](如本文病例2)。

随着新的循证医学证据的出现和我国各地STEMI区域协同救治网络的不断完善，目前对于STEMI的救治也逐渐趋于规范，其中早期规范化再灌注治疗成为最关键的一环[8]。最新指南更加强调了早期PPCI治疗的重要性，指出对具有de Winter综合征样心电图特征的急性胸痛患者必须等同于STEMI进行治疗，且首选PPCI进行早期血管再灌注治疗[8-9]，然而，由于de Winter综合征样心电图没有典型的ST段抬高，且发病初期患者的外周血肌钙蛋白、心肌酶谱通常为阴性，因此经常被内科医师归为非ST段抬高的ACS疾病的范畴而延误治疗，错过了PPCI的最佳治疗时间窗，最终导致患者的预后不理想。如本文病例1未及时施行PPCI术，de Winter综合征样心电图演变为STEMI；尽管最终施行了PPCI，但患者大量心肌出现不可逆的损伤，出院前超声心动图显示LVEF下降，提示心功能减退。本文病例2由于及时施行了PPCI，开通罪犯血管，避免了演变为STEMI的风险，受损的心肌较少；术后心电图恢复正常，出院前超声心动图提示心功能未受影响，远期预后也更好。

值得注意的是，de Winter综合征样ST-T改变也同样会出现在下壁导联，表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联J点压低，ST段上斜型压低，T波高大；aVR导联ST段轻度抬高，胸前导联ST段下斜型压低，冠状动脉造影显示LCX或RCA近中段闭塞[10-12]。然而，这类下壁导联的非典型de Winter综合征样ST-T改变与经典de Winter综合征相比，报道较少，目前仍未得到公认。鉴于目前经典de Winter综合征样心电图仍常常在胸痛中心被漏诊而延误治疗，临床一线医生对于下壁导联de Winter综合征样ST-T改变更缺乏警惕性，更容易导致漏诊、误诊。因此仍然需要对急诊科医生、内科医生进行广泛培训，使其警惕急性胸痛患者合并de Winter综合征的可能性，以免错过早期开通罪犯血管的机会。

综上所述，对具有de Winter综合征样心电图特征的胸痛患者应等同于STEMI进行救治，一旦诊断明确，须立即启动导管室施行PPCI，开通罪犯血管，避免造成大量心肌组织的不可逆损伤。本文2例患者一正一反的深刻经验教训再次提示我们，及时识别de Winter综合征样ST-T改变能避免STEMI的发生和改善远期预后。