老年人群晕厥病因探讨

王晋华 王菲

晕厥是指因脑灌注不足而出现的短暂性意识丧失，以起病快、持续时间短、可自行恢复为特征，其涉及心脏病学、神经病学、老年病学及急诊等多个领域。晕厥可能导致非常严重的后果，包括心血管并发症，甚至死亡[1-2]。研究发现，社区老年人群晕厥的总发病率在6.2‰～30.0‰，且呈逐年上升趋势，而80岁以上的男性和女性晕厥的发病率分别急剧上升至16.9‰和19.5‰，一项丹麦的研究报道晕厥的发病率可达81.2‰[3-5]。晕厥引起的跌倒是老年人所特有的症状，常为某种疾病发作或恶化的表现，已成为老年人意外伤害死亡的首位原因[6]。对于60岁以上的老年人群，心源性晕厥预后较差[7]。临床判断是晕厥治疗的基础，临床危险性决定了晕厥患者的治疗方式和预后：高危患者须立即住院和接受适当检查；中危患者需要由晕厥专家进行系统评估；对低危患者，则需进行安抚和教育[8]。

老年人常伴有心血管和神经退行性疾病等多种慢性病，血管扩张功能减退，对缺氧的耐受性较差，容易发生晕厥。晕厥大致可分为心源性晕厥、反射性晕厥和神经系统原因晕厥三大类，其病因中最常见的是非心脏疾病[9]。本文探讨老年人群晕厥的病因，旨在提高对其病理生理机制的认识，进而更好地指导临床决策。

1 心源性晕厥

心血管疾病往往通过不同途径影响脑供血，诱发头晕、黑矇或晕厥。在5种典型的心血管急危重症中，晕厥发生率由高到低依次为急性心肌梗死、心律失常、肺栓塞、主动脉夹层破裂和急性心力衰竭[10]。研究发现，老年人群中，心律失常导致晕厥的病因主要有阵发性室上性心动过速、室速、心脏停搏、高度及三度房室阻滞、病态窦房结综合征、伴房颤的慢快综合征、快速性房颤及QT间期显著延长等[11-13]。可导致晕厥的器质性心肺血管疾病主要包括冠心病[14]、肺栓塞[15]、高血压[16-17]、肥厚型心肌病[18]及严重的心脏瓣膜病变[19]等。对疑似心源性晕厥的老年患者进行动态心电图检测，能够判断心律失常类型，值得临床推广应用[20]。然而，在门诊老年患者中，要区分心源性还是非心源性晕厥存在一定的困难，有2.1%的患者会出现漏诊。究其原因，一方面是由于老年人心脏传导系统疾病常与血管迷走性晕厥或直立性低血压共同存在；另一方面，12导联心电图检查、院内遥测和院外Holter监测对早期发生的传导系统疾病不敏感[21]。因此，对于普通门诊和住院的老年患者，应注意筛查心源性晕厥。

2 反射性晕厥

反射性晕厥主要包括血管迷走性晕厥、直立性低血压、情境性晕厥及颈动脉窦敏感综合征。下文以前两者为例进行介绍。

2.1 血管迷走性晕厥

在晕厥的老年人群中，血管迷走性晕厥的确诊率为21.2%。随着直立倾斜试验的应用，老年人群中血管迷走性晕厥的阳性率越来越高，尤其是急诊晕厥患者，其中约41%诊断为血管迷走性晕厥[22]。研究发现，从50岁开始，随着年龄的增加，直立倾斜试验血管抑制型阳性率逐渐升高，且在硝酸甘油激发试验中保持相对稳定；按照年龄分层进一步研究发现，在血管迷走性晕厥患者中，年轻人以迷走神经过度活动为主导，而老年人主要为血管抑制型[23]。

根据直立倾斜试验中导致晕厥的血流动力学变化规律，可以将血管迷走性晕厥的血流动力学变化划分为4个阶段：① 早期稳定期，② 循环不稳定期，③ 晚期低血压期，④ 恢复期。老年人第②阶段延长，而年轻人中发生的进行性低血压可能是由于血管扩张或心输出量下降，引起第②、③阶段的缩短[24]。因而，如果直立倾斜试验后期表现为低血压，则鉴别诊断迟发性直立性低血压与血管迷走性晕厥就成为一个难题[25]。

不明原因跌倒患者中，60%的直立倾斜试验和颈动脉窦按摩试验结果呈阳性。老年人血管迷走性晕厥引起损伤的发生率高于一般人群(43.4%vs. 33.0%)，合并并发症的风险更大，且与性别、直立倾斜试验阳性、高血压无关，因此需要多加注意，并给予护理建议[26]。此外，睡眠时发生的晕厥也是血管迷走性晕厥的一种。血管迷走性晕厥可以具有不同的临床表现，如高发病率的自发前驱症状、典型的血管迷走性晕厥日间发作和特定恐惧症、直立倾斜试验阳性且伴有严重的心脏抑制[27]。临床上，对血管迷走性晕厥患者要加强识别，降低晕厥的复发率。一项单中心研究显示，血管迷走性晕厥患者中以混合型血管迷走性晕厥为主，而健康教育可以减少直立倾斜试验阳性患者的再发晕厥风险[28]。

2.2 直立性低血压

直立性低血压是一种多因素疾病，约40%的患者通常无症状。随着年龄的增长，直立性低血压的发病率逐渐升高，老年人群患病率达55%；可一过性或持续性出现，最常见的症状是头晕。急性直立性低血压通常继发于药物治疗、体(血)液丢失或肾功能不全；而慢性直立性低血压常由血压调节机制改变和自主神经功能障碍引起。临床上，要仔细全面地评估病史、自主神经系统功能障碍相关症状、血压动态变化及血生化，做到早期诊断和处理，从而改善症状，显著减少跌倒、骨折、生理功能下降、心肌缺血等不良事件的发生[29-30]。

研究发现，直立性血压的降幅和症状之间的相关性较弱。许多直立性低血压患者尽管收缩压大幅下降且体位血压较低，但仍自感无症状，因而直立性低血压的症状识别存在困难，更易导致跌倒、晕厥和损伤[31]。此外，我们更需要了解除高龄以外的直立性低血压伴随疾病的特点，以指导治疗。

高血压是直立性低血压的常见共病之一，而降压和预防直立性低血压之间常常存在矛盾；应重点排除可引起直立性低血压恶化的药物，尤其是容易被忽视的药物，如西地那非、曲唑酮、卡维地洛等；短期内的升压药物如米多君，可用于改善症状[32]。除此之外，神经系统疾病常伴随直立性低血压。神经源性直立性低血压是帕金森病、多系统萎缩、特发性震颤和原发性自主神经功能障碍等共病患者的常见致残原因，且与仰卧位高血压相关[33-34]。

与上述器质性疾病相关的、老年人特有的一种低血压为餐后低血压，严重者可发生晕厥。老年人餐后低血压的患病率约25%，如合并器质性疾病，可达72.8%[35]。治疗手段主要包括合理饮食、体位及生活管理等非药物治疗和药物治疗[36]。

3 神经系统原因晕厥

可导致晕厥的神经系统原因有脑血管疾病和自主神经功能障碍；前者可直接导致脑血流灌注不足，从而引起晕厥。脑卒中、椎基底动脉短暂缺血性脑卒中及局灶性神经功能缺损，均可表现为晕厥。我国脑卒中的发病率和死亡率为每年246.8/10万人和114.8/10万人[37]。老年人中脑卒中的患病率为7.8%，危险因素中包括贫血和载脂蛋白E(apolipoprotein E，ApoE)基因型[38]。高血压合并直立性低血压的老年患者出现高血压性脑血管病的风险显著增加；老年高血压患者直立性血压变化与无症状性脑血管病呈U型曲线关系；老年高血压合并直立性高血压或直立性低血压，均可能增加高血压性脑血管病的风险[39]。

原发性自主神经功能障碍见于单纯原发性功能障碍综合征和中枢神经系统疾病。继发性自主神经功能障碍继发于糖尿病、肾功能衰竭、乙醇中毒、心脏淀粉样变性等疾病。研究发现，心脏淀粉样变性患者植入心律转复除颤器后，其死亡率明显高于非缺血性心肌病患者，且死亡的危险因素包括既往晕厥史、室速、脑血管病、糖尿病和肾功能受损[40]。这些原发性或继发性自主神经功能障碍的进展与患者预后密切相关。

锁骨下动脉窃血综合征是指锁骨下动脉近端至椎动脉起源处畸形，或被动脉粥样硬化阻塞，导致椎动脉逆流；患者出现头晕、感觉异常、晕厥等神经系统症状，患病率约6.4%。该病相关症状的出现是脑卒中的强有力预测因子[41]。对于神经系统疾病，可以通过影像学检查进行鉴别诊断，但要注意是否合并其他系统的疾病。

4 小结

老年人晕厥除上述三大原因以外，还可见于代谢性晕厥、精神紊乱及恶性肿瘤等情况。上述疾病进展过程中，可引起体液容量减少、电解质紊乱、贫血等，临床表现为晕厥。老年人晕厥的致伤致残率高，高龄、合并冠心病、心源性晕厥、无前驱症状是影响患者预后的危险因素。老年人晕厥的初步评估包括了解晕厥诱因、症状体征及综合用药史，详细询问病史，进行体格检查、心电图等常规检查；直立倾斜试验有助于进一步提高诊断的准确性，判断晕厥类型，常在首诊中应用。动态心电图可用于检测自主神经功能，包括心率变异性和窦性心率震荡指标，其可针对性地用于检测疑似心源性晕厥患者。目前，针对老年人群晕厥的治疗在有效性和安全性上都存在一定的欠缺，建议根据原发病转诊至专门性的治疗中心或晕厥单元进一步治疗。老年晕厥患者要避免能诱发直立性低血压的因素，如进餐后、体位改变时；平时应加强双腿交叉站立、下蹲和紧绷大腿及臀部肌肉训练。老年人晕厥的治疗目标是缓解症状，改善生活质量，减少并发症和晕厥复发。