Kounis综合征1例报道及诊治经验

张雪瑶，李光校，孙英贤

（中国医科大学附属第一医院 1.心血管内科；2.病案信息科，沈阳 110001）

Kounis综合征（Kounis syndrome，KS）是与过敏反应相关的急性冠脉综合征，迄今报道了3种KS类型［1］：Ⅰ型为冠状动脉正常，过敏事件可单独诱发冠状动脉痉挛、内皮功能障碍或微循环障碍，可有肌钙蛋白等心肌酶升高或心电图心肌缺血改变；Ⅱ型为潜在的冠状动脉粥样硬化，过敏事件可诱发冠状动脉痉挛或斑块侵蚀、破裂，表现为急性心肌梗死；Ⅲ型多为预先存在冠状动脉疾病和药物洗脱支架，过敏事件诱发支架血栓形成、血管闭塞。虽然急性冠脉综合征是临床最常见的心血管急症，但KS因其皮疹等过敏症状相对隐匿，甚至快速消失，医生极易忽视发病诱因及探查过敏源，导致漏诊。本文报道了1例我院确诊的KS患者，并回顾近年最新的KS诊治进展文献，为临床制定诊疗策略提供参考。

1 临床资料

患者，男，32岁，暴露于柳絮数分钟后，出现周身皮疹瘙痒、呼吸困难、头晕，就诊于当地村卫生室。血压70/50 mmHg，考虑过敏性休克，予以地塞米松15 mg静脉注射。数分钟后转诊至当地县医院，患者神志欠清，血压60/40 mmHg，予以肾上腺素0.5 mg肌肉注射、地塞米松5 mg静脉注射，开通静脉通路、吸氧，10 min后患者血压降至40/20 mmHg，心率30～50次/min，末梢血氧75%，予以持续快速补液、阿托品1 mg静脉注射、甲强龙80 mg静脉滴注、多巴胺3～5 μg·kg-1·min-1静脉泵入持续升压等治疗。10 min后患者神志转清，皮疹消失，血压90/60 mmHg，末梢血氧100%，心率60次/min。患者苏醒后主诉胸痛，转诊至我院急诊。

患者于我院急诊完善心电图（2019年5月8日16：33），提示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-6导联可见ST段抬高0.1～0.2 mV（图1）。体格检查未见异常阳性体征，体温36.5 ℃，脉率82次/min，呼吸20次/min，血压 123/79 mmHg。急诊行冠状动脉造影（2019年5月8日17：15），提示前降支7号段轻度肌桥，余血管未见异常（图2），急诊行左心室造影，未见异常。

图1 急诊心电图

图2 急诊冠状动脉造影结果

急诊冠状动脉造影结束后，患者于我院心血管内科住院治疗。24 h内完善心脏超声，提示左心室射血分数为61%，各心腔内径在正常范围，左心室各壁向心运动良好，未见节段性运动异常；各瓣膜开放和关闭良好，各瓣口前向血流速度在正常范围，二、三尖瓣探及微量反流；心包腔未见液性暗区。完善血液、生化及常规检查：入院连续3 d监测肌酸激酶同工酶，分别为52.2、114.0、18.2 ng/mL（0～7.2 ng/mL）；入院连续3 d监测肌钙蛋白Ⅰ，分别为21.21、33.36、14.44 ng/mL（0～0.26 ng/mL）；入院急检肝功能：谷丙转氨酶 78 U/L（9～50 U/L）；γ-谷氨酰转肽酶 119 U/L（10～60 U/L）；入院连续4 d监测D-二聚体，分别为2.90、0.36、0.22、0.27 μg/mL（0～0.50 μg/mL）；凝血四项、甲状腺功能和血气分析正常，冠状动脉CT未见明显异常。追问病史，患者发病前无特殊不适，既往身体状况良好，否认药物过敏史，否认冠状动脉粥样硬化性心脏病史。吸烟20年，20～30支/d。冠状动脉造影围术期给予阿司匹林、替格瑞洛、低分子肝素，住院期间予以他汀和营养心肌等对症支持，予以氯雷他定10 mg（1次/d）、盐酸地尔硫卓缓释胶囊90 mg（2次/d）。住院第3天复查心电图（2019年5月10日14：33），提示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-6导联可见ST段回落，基线T波倒置（图3）。

图3 住院第3天心电图

患者治愈后出院，嘱避免接触柳絮等类似户外过敏原。出院6个月后随访，未复发。

2 讨论

本例KS患者为Ⅰ型无冠状动脉粥样硬化性心脏病既往史的中年男性，皮疹、呼吸困难为首发症状，病程伴发休克、心动过缓等抢救过程，病情极其凶险，首诊难度较高，且可能因皮疹过敏症状缓解而导致漏诊。本例患者与目前国外报道的病例相比，为少见、危重病例。

2.1 KS的流行病学特点

本例患者为中年男性，发病符合既往KS流行病学主流规律。KS自1991年被首次报道以来，主要发生在南欧，南欧地区年发病率为3.33/10万。其中Ⅰ型［2］占比72.6%，是最常见类型，Ⅱ型和Ⅲ型占比分别为22.3%和5.1%；68%的患者年龄为40～70岁，儿童病例相对少见［3］；男性占比达74.3%。目前暂无亚洲人种患病率的报道，我国均为散发病例报道。

2.2 KS的病因和过敏原

本例患者在暴露于柳絮后发病，高度怀疑病因为之前文献未曾报道过的柳絮。已有文献［4］报道的KS病因和过敏原包括止痛药、麻醉剂、抗生素、抗肿瘤药物、皮质类固醇（倍他米松、氢化可的松）、非甾体抗炎药、皮肤消毒剂、运动、冠状动脉支架、花粉、尼古丁暴露等。值得注意的是，冠状动脉造影应用的碘造影剂［5］在患者二次接触时也可诱发KS，近年来更多的医源性因素，甚至淋巴结活检染料［6］、超声心动图六氟化物造影剂［7］也被报道可诱发KS。但本例患者在行冠状动脉CT检查第二次接触含碘造影剂时，KS未再发作。

2.3 KS的诊断

本例患者曾发作胸痛、心肌酶24 h达峰值后下降以及心电图趋势特点符合急性心肌梗死诊断标准［8］，冠状动脉造影明确除外冠状动脉狭窄和血栓等，左心室造影亦无应激性心肌病改变，完善冠状动脉CT再次证实冠状动脉无异常。根据非阻塞性冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别原则［9］，结合患者一过性皮疹等过敏症状诊断KS，推测过敏诱发冠状动脉痉挛，导致心肌梗死。

目前认为，KS的过敏原溯源和个人既往史调查有助于诊断，一般过敏原需追溯至临床发病前1～6 h［2］。高脂血症、糖尿病、吸烟和高血压大多为危险因素，25.1%的患者存在既往过敏史。其他的诊断技术如心电图、超声心动图和冠状动脉造影，对确认存在心肌缺血或梗死至关重要。既往研究［10］报道，心电图诊断难点在于ST-T的变化最初是下壁导联，但冠状动脉造影显示左前降支痉挛，提示冠状动脉痉挛的发病中可能存在血管交替甚至不定向趋势。新的成像技术如动态对比增强心脏磁共振成像［11］和心肌单光子发射计算机断层扫描［12］，也有助于诊断。在KS的鉴别诊断中应考虑应激性心肌病，因为这2种临床情况可以共存，即所谓的“ATAK 复合体”［13］，而过敏性心肌炎作为另外一种病理形式也应予以鉴别。对于伴有休克的患者，速发过敏反应期间血浆渗漏导致的心输出量减少和低血压引起的血管收缩，将阻止或延迟释放过敏介质到达皮肤发挥作用，可能导致皮疹缺失［14］，从而增加漏诊风险。

2.4 KS的治疗进展

KS的治疗需同时兼顾急性冠脉综合征和过敏反应，迄今国内外均无统一指南共识指导治疗。某些治疗药物也曾被报道为致敏原，因此在治疗实践中存在矛盾和困难。本例患者在行紧急冠状动脉造影和左心室造影前曾予以激素脱敏治疗，冠状动脉造影围术期虽予以抗栓干预，但未再发医源性过敏。

目前认为Ⅰ型KS可能得益于抗过敏治疗，建议采用糖皮质类固醇（氢化可的松1～2 mg·kg-1·d-1）和抗组胺药（苯海拉明1～2 mg/kg和雷尼替丁1 mg/kg）等抗过敏治疗。发生过敏性休克时补液至关重要，建议成人生理盐水或乳性林格液最初剂量为25～50 mL/kg，肾上腺素是首选，但需警惕其加重缺血和冠状动脉痉挛的风险。对于Ⅱ型KS，硝酸甘油和钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米）是首选的血管扩张剂，也建议采用抗血小板、抗凝等治疗，但阿司匹林、肝素可能致敏，需要格外监测［15］。对于Ⅲ型KS，应采用紧急血管腔内血栓抽吸方案和积极脱敏措施。

本例患者过敏性休克与心源性休克并存，存在容量分布异常、广泛的周围血管舒张、直接心肌抑制和心率极度减慢。在充分抗过敏、补液治疗和维持生命体征平稳的基础上，后期予以强化扩张冠状动脉、抗痉挛治疗，预后较好。

综上所述，目前缺乏关于KS诊疗的随机临床试验，因此需要进行更多的研究建立循证的标准诊疗方法，以提高临床医生对KS的认识，并进行合理的诊疗。