体外膜氧合合并急性肾损伤患者联合不同肾替代治疗模式的临床疗效研究

刘淼淼，郭锋伟，曹先通，王 雪，闫 炀

在体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助过程中，成人急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的死亡率为78%，而非AKI患者仅为20%［1］。AKI所表现出来的液体超负荷和机体代谢异常，导致患者病情加重、进展迅速，与危重患者死亡率增加密切相关［2］，治疗通常联合使用连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。CRRT将患者血液引出体外，通过滤器弥散和吸附作用，清除血液中的水和代谢产物。临床常用的CRRT模式包括血液灌流、缓慢连续单纯超滤、连续静脉-静脉血液透析、连续静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH），连续静脉-静脉血液透析滤过（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）等，其中CVVH和CVVHDF两种模式为临床最常用［3］。对于单独使用CRRT的CVVH或CVVHDF模式治疗各类疾病已有不少研究报道［3-5］，然而，在ECMO联合CRRT治疗时CRRT相关模式的探讨甚少。本研究通过分析发生AKI的ECMO辅助患者，探讨CVVH和CVVHDF两种模式在ECMO与CRRT联合使用中对治疗效果的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象选取本中心自2019年1月至2021年1月期间收治的发生AKI的ECMO辅助患者共21例，均采取ECMO与CRRT联合治疗，CRRT机器和管道经ECMO管道侧枝并联。根据不同的CRRT模式将患者分为CVVH组（n=11）和CVVHDF组（n=10）。AKI参考改善全球肾脏病预后组织2012年诊断标准［6］：①48 h内血肌酐水平升高≥26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）；②已知或推测在过去7 d内肌酐值增加至基础值的1.5倍及以上；③持续6 h尿量＜0.5 ml/（kg·h）。

根据患者情况选择合适型号的ECMO插管。本研究中所有患者均使用ECMO机器和耗材套包（迈柯维，德国）、血液净化机（百特，瑞典）、血液滤过器及管道（百特，瑞典，ST100）。4 000 ml成品置换液（青山利康，成都），同时需酌情补充碳酸氢钠。常规肝素全身抗凝，维持活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）50～60 s、全血活化凝血时间（activated clotting time，ACT）180～200 s。

1.2 研究方法回顾收集各组患者的一般资料、ECMO辅助时间、CRRT滤器使用时间、内环境稳定时间、总液体平衡状态、ICU住院时间、感染情况及转归，对比治疗前后血气分析、肝功能、肾功能、血常规、感染生化指标等临床指标的变化等，分析两种连接方法可能对发生AKI的ECMO患者的影响。

1.3 统计方法定量变量符合正态分布使用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布采用中位数（四分位数）Q（Q1，Q3）表示；分类变量采用频数（构成比）［n（%）］形式表示。定量变量若满足正态分布，采用两独立样本t检验分析组间差异，不满足正态分布，采用wilcoxon秩和检验比较两组间差异。分类变量采用Fisher精确检验比较两组间差异。Logistic回归采用最大似然法估计参数，但样本量较小，可能会导致误差过大。而Cox等人提出的确切Logistic回归，该方法可应用于小样本数据，或最大似然法结果不可靠的数据［7］。本研究小样本采用精确logistic回归，分析CVVHDF、CVVH二分类结局，以CVVH模式为参考基准，以性别、年龄、主动脉内球囊反搏辅助、ECMO模式、ECMO辅助时间和流量、CRRT滤器寿命、总液体平衡、内环境正常时间、ICU住院时间、转归、肌酐、尿素氮、肾小球滤过率、N端前脑钠肽、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素、白蛋白、氧合指数、乳酸、血红蛋白、白细胞、血小板、C反应蛋白、降钙素原、病原学明确感染等为自变量，探索CVVHDF模式相对于CVVH模式，自变量的变化情况，采用SAS 9.4软件做统计分析，P＜0.05认为统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基本情况CVVH组与CVVHDF组患者人数、性别、年龄、ECMO辅助时间、住院时间等见表1。

表1 CVVHDF组和CVVH组临床指标比较

2.2 CRRT不同模式与指标间关系小样本采用精确logistic回归，CVVH、CVVHDF模式为二分类结局，以CVVH模式为参考基准，探索CVVHDF模式相对于CVVH模式，预测变量的变化情况，见表2。

表2 CVVH和CVVHDF模式精确logistic回归

3 讨 论

ECMO患者均为急危重症患者，病情复杂，AKI发病率极高。CRRT是AKI的有效治疗手段，ECMO与CRRT联合使用已得到各ECMO中心的认同［2］。两种治疗方式联合使用可在心肺功能充分支持的基础上，严格液体管理，清除毒素和炎性介质，维护机体内环境稳态［8-10］，可能改善患者预后［11］。

CRRT临床采用哪种模式需根据患者病种、病情个体化选择。CVVH模式和CVVHDF模式作为CRRT的常用模式，均能进行有效的液体管理，清除患者体内的代谢产物和炎性介质等，维持水电解质平衡［12-13］。前者主要通过血液滤过的方式清除血液的中小分子物质，后者在滤过清除中小分子的同时，通过血液透析方式使细胞因子、炎性介质等大分子物质得以清除［14-15］。因此，CVVHDF在CVVH基础上增加了透析模式，加强物质交换，能缓慢、连续地清除血液中的毒素物质，可能有利于提高患者治疗效果［16］。差异相关研究显示，在非ECMO的AKI患者中，单独使用CVVHDF模式比CVVH模式在死亡率、ICU费用及ICU住院时间等临床指标上取得了更好的效果［3］，而对于脓毒症合并AKI的患者来说，当以清除和控制炎症反应为目标时，CVVH模式可能更有效改善患者全身炎症反应及电解质紊乱，从而促进患者肾功能的恢复，应得到优先选择［4-5］。

本研究分析了ECMO联合使用CRRT过程中不同CRRT模式对AKI患者的影响。研究发现CVVHDF和CVVH两种模式下患者的总液体平衡状态、CRRT滤器使用时间、ECMO辅助模式及辅助时间、ICU住院时间及转归均无统计学意义。在ECMO应用过程中联用CRRT最常见的应用原因是治疗和预防液体超负荷［17］。21例患者其中11人达到总液体平衡或负平衡，由于基础疾病严重，循环极不稳定，10人未能达成液体平衡。两组患者滤器寿命均大于48 h，无论哪种CRRT模式，ECMO的抗凝均可达到滤器较长时间使用的要求。本研究ECMO辅助模式及时间亦无统计学差异，说明CRRT并联入ECMO管道使用，无论哪种ECMO模式，均不增加ECMO循环系统负担且不需增加抗凝强度。两组患者预后无统计学差异，CRRT模式对患者临床结局未产生影响，未能减少ECMO患者的死亡率，与Antonucci等的学者的研究成果一致［18］。

除血红蛋白外，CVVHDF模式与CVVH模式下各项临床指标血气分析、肝功能、肾功能、血常规、感染生化等在治疗前后的变化均无差异。对比治疗前后，两种CRRT模式均可清除肌酐、尿素、胆红素、乳酸等代谢产物，维持或改善肝肾功能，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，21例患者经治疗最终均达到内环境稳定的治疗目的，且不增加或降低感染风险。CVVH模式中血红蛋白偏低，可能与临床治疗中为达到更长时间的滤器使用寿命而提高前稀释比例有关。

本研究结果显示ECMO联合使用CRRT中CVVH模式和CVVHDF模式，均可达到一定的治疗效果，两种模式在各临床指标上不存在显著差异，且不影响预后。虽然本研究样本量相对小，可能存在研究偏倚，但仍可以继续探索相关研究方向提供积极参考。