血栓弹力图与常规凝血相关指标预测颅脑损伤术后产生深静脉血栓的价值

黄金，陈希玲，黄智华

(广西壮族自治区江滨医院输血科，广西 南宁 530021)

颅脑损伤是一类外力间接或直接作用于头部所导致的颅脑组织损伤，每年全球范围内发生颅脑损伤入院救治的病例达(100～577)/10万[1]。在现今全球交通事故发生率不断提高及人口老龄化的大背景下，该类疾病的患者数量也在持续攀升。颅脑损伤患者的主要治疗方式是手术，但手术会造成患者血液黏稠度增加、血流变慢、血管壁医源性损伤等[2]，加之术后患者意识不清，缺乏对下肢病症的主诉，并在创伤、肢体活动障碍、卧床时间长、呼吸机依赖及深静脉置管等因素的影响下[3]，极易出现下肢深静脉血栓(DVT)。报道显示，颅脑损伤患者72 h内DVT的发生率高达11%[4]，一旦发生，轻则影响治疗及手术效果，增加住院时间及费用，重则可能致残或致死[5]，故早期预测及防治是现阶段临床关注的侧重点。既往临床多使用血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)、D-二聚体(D-D)、凝血酶时间(TT)等常规凝血指标评价患者术后有无DVT发生，但仅能反映分离血浆后某一阶段的凝血机制，时效性不高[6]。血栓弹力图(TEG)能够动态描述并记录凝血的全过程，反映患者凝血功能的动态变化，评价更为全面[7]。本研究旨在探讨血栓弹力图(TEG)与常规凝血指标预测颅脑损伤术后下肢深静脉血栓(DVT)的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2021年12月广西壮族自治区江滨医院241例行手术治疗的颅脑损伤患者为研究对象，根据术后1个月内是否发生DVT(n=40)和无DVT组(n=201)。本研究经院伦理委员会审核批准，患者或其家属签署知情协议书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)经头颅CT/MRI证实存在颅脑损伤，无脊髓、脏器等其他损伤；(2)格拉斯哥昏迷量表评分3～8分；(3)入院时间<24 h；(4)符合开颅手术指征且均行开颅血肿清除术治疗；(5)术前均行下肢静脉彩超检查显示无DVT。排除标准：(1)下肢大面积水肿；(2)骨盆/下肢骨折；(3)短期内使用影响凝血系统、纤溶系统的药物者；(4)合并缺血性血管疾病；(5)有出血性疾病史；(6)既往诊断DVT或深静脉曲张病史；(7)术前即存在凝血功能障碍；(8)术前彩色多普勒超声检查下肢存在DVT。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 入组患者均由同一医师团队行开颅血肿清除术治疗。术后实施常规治疗，包括预防性应用抗生素、抗凝(术后12 h予以低分子肝素钠4 100 IU/d皮下注射，持续两周)、下肢气压泵物理治疗、引流等。

1.2.2 DVT判定[8]采用彩色多普勒超声检查，行双下肢血管超声检查，有下列表现者为有DVT：(1)下肢静脉血管腔内有实性回声；(2)探头加压后静脉管腔不能压闭或部分压闭；(3)血栓处彩色和脉冲多普勒超声缺乏自主性血流；(4)血流频不能随呼吸改变；(5)侧支静脉由于血流增多而管径增宽。

1.3 观测指标

(1)DVT发生情况；(2)常规凝血指标：抗凝治疗后次日清晨采集患者空腹静脉血，3 000 rpm离心15 min，-80 ℃ 保存。采用日本Sysmex公司提供的CA-1500型全自动血凝分析仪测定血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)、D-二聚体(D-D)以及凝血酶时间(TT)；(3)TEG指标：抗凝治疗后次日清晨采集患者空腹静脉血2 mL，置于3.2%枸橼酸钠抗凝，将标本放入含有高岭土无菌管内，上下颠倒混匀，室温下静置 5 min，吸取混匀的全血340 μL放入含有20 μg氯化钙的普通反应杯中检测，TEG检测仪购自重庆鼎润；(4)常规凝血指标与TEG各指标相关性；(5)常规凝血指标与TEG各指标对术后发生DVT的预测价值。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 DVT发生情况

本研究共纳入241例患者，经检查共有40例术后发生DVT，发生率为16.60%，其中，单独左下肢17例(42.50%)，单独右下肢16例(40.00%)，双下肢7例(17.50%)。DVT患者均予以抗凝、溶栓等处理后均痊愈，且未出现血栓脱落、出血、远处栓塞以及死亡等。

2.2 两组患者常规凝血指标比较

DVT组PT、APTT及TT低于无DVT组(P﹤0.05)；Fib及D-D均高于无DVT组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者常规凝血指标比较

2.3 两组患者TEG指标比较

DVT组R、K低于无DVT组(P<0.05)；α角、MA大于DVT组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者TEG相关指标比较

2.4 常规凝血指标与TEG各指标的相关性

常规凝血各指标中，PT与R呈正相关，与α角呈负相关(P<0.05)；APTT与R、K均呈正相关，与α角呈负相关(P<0.05)；Fib与R呈负相关，与α角呈正相关(P<0.05)；D-D与TEG各指标无相关性(P>0.05)；TT与R、K以及MA呈正相关，与α角呈负相关(P<0.05)。见表4。

表4 常规凝血指标与TEG各指标相关性

2.5 常规凝血指标与TEG各指标对术后发生DVT的预测价值

ROC曲线分析显示，MA、APTT、Fib、D-D对DVT发生有良好预测价值；K、TT以及α角对DVT发生有中等预测价值；R对DVT发生的预测价值较低。见表5。

表5 常规凝血指标与TEG各指标对术后发生DVT中的预测价值

3 讨论

当血液在深静脉腔内发生不正常凝结后阻塞静脉官腔，致使静脉的回流出现障碍即为DVT[9]。颅脑损伤术后，患者由于需长时间卧床静养、肢体瘫痪及制动，下肢的静脉通常处于低流率状态，加上术后治疗药物均为静脉注射的刺激性药物，以及反复在同一静脉进行穿刺造成静脉内膜出现损伤，进而启动外源性凝血途径，导致血栓的形成。另外，脱水治疗是颅脑损伤患者术后的重要内容，过度的脱水以及止血剂的不恰当运用均会引发血液的高凝状态，进而为血栓的形成提供便利[10]。

研究[11]发现，DVT在单纯颅脑损伤患者中的发病率约为25%。本研究241例患者中，术后发生DVT 40例，发生率为16.60%，略低于上述研究结果，但反应了本院现阶段仍然有颅脑损伤术后患者发生DVT的情况，应予以警惕与防范。目前临床多采用常规凝血项目检测以评估机体的凝血功能情况，技术成熟且应用较多，但耗时较多，实时性差，缺乏对危重患者的动态监测与评估，且常规的凝血项目检测无法提供血小板功能、纤溶活性及血栓强度等更加全面的凝血功能相关信息，对于机体早期出现凝血病的情况检出不及时，具有滞后性[12]。TEG是一种以细胞学为基础的凝血检测模式，其通过物理方法模拟人体凝血到纤溶的全过程，检测结果不易受外界诸多因素的干扰，对于判断患者凝血-纤溶状态较为全面、可靠[13]。TEG主要参数有R、K、α角、MA，R反映血浆凝血因子的质量，其值减小说明血液处于高凝状态，增大则说明凝血因子失活或使用了抗凝剂；K反映网织速度[14]；MA是血凝块的最大强度和稳定性；α角反映血凝块聚合速度[15]。既往研究已借助TEG检测来反映颅脑损伤后的低凝状态[16]。而Massaro等[17]研究指出，颅脑损伤24 h内的患者MA水平高于健康对照者。也有学者指出，在深静脉血栓与肺栓塞的监测中，TEG的诊断效能较佳[18]。本研究发现，DVT组患者PT、APTT、TT、R、K低于无DVT组(P<0.05)；Fib、D-D、α角、MA高于无DVT组患者(P<0.05)，提示DVT患者存在TEG及凝血相关指标的异常。相关性显示，常规凝血各指标中，PT与R呈正相关(P<0.05)，与α角呈负相关(P<0.05)；APTT与R、K均呈正相关(P<0.05)，与α角呈负相关(P<0.05)；Fib与R呈负相关(P<0.05)，与α角呈正相关(P<0.05)；D-D与TEG各指标无相关性(P>0.05)；TT与R、K以及MA呈正相关(P<0.05)，与α角呈负相关，提示常规凝血相关指标与TEG各指标存在较为密切的联系，TEG可以动态地反映颅脑损伤患者常规凝血功能各指标的变化，以便于临床动态监测患者病情，与诸多学者观点一致[19-20]。ROC曲线分析显示，MA、APTT、Fib、D-D对DVT发生有良好预测价值；AUC分别为0.856、0.826、0.815和0.804，K、TT及α角对DVT的发生具有中等预测价值，AUC分别为0.776、0.745、0.737；R对DVT发生的预测价值较低，AUC为0.675，反映常规凝血指标及TEG各指标在预测颅脑损伤术后发生DVT中具有一定的预测价值[21]，可用于临床的辅助诊断中，但TEG中K指标的诊断特异度较低，尚无法代替常规的凝血指标。

综上所述，颅脑损伤术后DVT的发生率较高，临床可将APTT、Fib、D-D及TT等常规凝血指标与MA、K和α角等TEG相关指标作为筛查DVT的辅助指标对高危人群进行筛查，并及时采取对应的处理举措，尽量降低颅脑损伤术后DVT的发生率。