高频超声对腮腺良恶性肿瘤的鉴别诊断价值

曾小科，王学梅，陈治光，桑亮，李美樵，李子怡

（中国医科大学附属第一医院超声科，沈阳 110001）

腮腺是人体最大的一对唾液腺，涎腺肿瘤大多数发生在腮腺。手术是首选的治疗方法，腮腺肿瘤的手术方式取决于肿块的组织病理学类型。良性病变可行局部切除或部分腮腺切除术，但恶性肿瘤需行全腮腺切除术，并可能损伤面神经［1］，因此术前定性诊断十分重要。本研究回顾性分析经手术病理证实的237例腮腺肿瘤患者的超声图像并总结其声像图特点，旨在为临床提供更准确的术前诊断。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2014年2月至2020年12月我院收治的经手术病理证实的腮腺肿瘤患者237例，术前均行超声检查。其中，男125例，女112例，年龄15～82岁，平均（52.29±13.70）岁。临床表现：227例患者为耳旁缓慢生长的无痛性包块，大小从黄豆粒到鸭蛋不等，病程2个月～30年，10例患者近1周包块快速增长伴疼痛。

根据病理结果，分为良性组（206例，84.08%）和恶性组（31例，15.92%）。良性组包括多形性腺瘤88例，Warthin瘤68例，基底细胞腺瘤18例，腮裂囊肿11例，腮腺炎5例，增生坏死性淋巴结炎3例，良性淋巴上皮病、血管瘤和淋巴上皮囊肿各2例，囊肿伴感染、表皮样囊肿、腺脂肪瘤、嗜酸细胞腺瘤、神经鞘瘤、上皮肌上皮肿瘤和囊腺瘤各1例。恶性组包括腺样囊性癌7例，黏液表皮样癌7例，转移癌5例，淋巴瘤和腺泡细胞癌各3例，低级别导管内癌2例，鳞状细胞癌、导管内乳头状黏液性癌、腺癌和原始神经外胚层肿瘤各1例。

1.2 仪器

PHILIPS EPIQ7 超声诊断仪（线阵探头5～12 MHz，德国飞利浦），SUPERSONIC AIXP 超声诊断仪（线阵探头4～15 MHz，法国声科），TOSHIBA Aplio 500超声诊断仪（线阵探头5～14 MHz，日本东芝）。

1.3 图像评估方法

腮腺超声检查由具有3年以上浅表器官检查经验的超声医师完成，检查完成后，图像自动上传至图像存储系统。从系统中导出237例患者的声像图，由2名具有10年以上经验的超声诊断医师进行双盲阅片，阅片意见不一致时，通过协商一致解决。

观察指标包括病灶位置（左侧、右测、双侧），数目（单发、多发），最大切面长径和形态（规则、不规则），内部回声（无回声、低回声、等回声、高回声、囊实混合回声），回声均匀性（否、是），边界（清楚、不清楚），钙化（有、无），区域异常淋巴结（有、无），彩色多普勒观察病灶血流信号。

采用MARTINOLI等［2］推荐的血流分级标准，将肿瘤血流丰富程度分为4级：Ⅰ级，未见明显血流信号；Ⅱ级，内见1～2个星点状或短线状血流信号；Ⅲ级，内见3～4根短棒状血流信号或有管壁清晰的线状血管穿过肿块；Ⅳ级，内见5支以上短棒状或线状血流信号。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 超声诊断腮腺良恶性肿瘤的灵敏度、特异度和准确度

以术后组织病理学作为金标准，超声诊断腮腺肿瘤的准确度、灵敏度和特异度分别为88.18%、64.51%、91.75%。见表1。

表1 超声诊断结果与病理结果对比

2.2 良性组的超声表现

206例患者中，超声表现为形态规则（84.94%，175/206），低回声（60.19%，124/206），内回声不均（62.13%，128/206），边界清楚（88.83%，188/206），不伴钙化（98.05%，202/206），Ⅲ～Ⅳ级血流信号（47.08%，97/202）。见图1。

图1 腮腺良性肿瘤声像图

2.3 恶性组的超声表现

31例患者中，超声表现为形态不规则（58.06%，18/31），低回声（74.19%，23/31），内回声不均（74.19%，23/31），边界不清（51.61%，16/31），伴钙化（25.81%，8/31），Ⅲ～Ⅳ级血流信号（51.61%，16/31）。见图2。术前超声发现5例患者合并颈部周围异常淋巴结，最终证实均为恶性。

图2 典型腮腺恶性肿瘤声像图

2.4 腮腺肿瘤超声表现与病理结果的关系

超声上良恶性肿瘤比较，形态、边界、钙化比例的差异有统计学意义（P＜ 0.05），而肿瘤位置、数目、最大切面长径、内部回声、回声均匀性和血流分级比例的差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 腮腺良恶性肿瘤超声表现对比［n （%）］

2.5 误诊为良性的腮腺恶性肿瘤

本组病例中有9例恶性肿瘤超声诊断误诊为良性，声像图表现为形态规则、边界清晰的回声包块。见图3。

图3 误诊为良性的腮腺恶性肿瘤声像图

3 讨论

腮腺位于外耳道的前下方，其内有面神经穿过，将其分为深、浅两叶，大部分的腮腺肿块位于浅叶。腮腺肿瘤好发于30～50岁，男女发病率无明显差别［3］，肿瘤以良性多见，临床表现多为耳旁无痛性肿块。

高频超声具有便捷、经济、软组织分辨力高等特点，尤其适用于浅表组织，是腮腺的有效检查方式。本研究中腮腺病灶超声全部显示，检出率为100%，诊断准确度为88.18%、灵敏度为64.51%、特异度为91.75%。但由于腮腺恶性肿瘤发病率低，腮腺肿瘤病理的多样性，超声定性诊断仍存在一定困难，腮腺良恶性肿瘤的超声特征还有待进一步总结。

以病理结果作为金标准，本研究发现超声上腮腺肿瘤的形态、边界、钙化和内部回声均匀性对良恶性判断具有重要价值。有研究［4-6］报道，形态和边界是两者的重要鉴别指标。本研究恶性组中，形态不规则和边界不清晰分别占58.06%（18/31）和51.61%（16/31），显著高于良性组［分别为15.06%（31/206）和 11.16%（23/206）］，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。这可能是因为在组织病理学上，良性肿瘤生长较缓慢且多有包膜，边界较清楚（图1）；恶性肿瘤常无包膜或包膜不完整，多生长迅速且各方向分化不同，和周边组织界限不清，呈浸润性表现（图2）。然而，约12%～28%的恶性肿瘤超声表现为形态规则、边界清楚［5］，仅靠这些指标来区分良恶性时可能会导致误诊。本组病例中有9例因形态规则、边界较清楚而误诊为良性，包括2例高分化黏液表皮样癌（图3B、3D）、1例中分化黏液表皮样癌、2例腺样囊腺癌（图3A）、1例腺泡细胞癌、1例腺癌、1例淋巴瘤（图3C）和1例转移癌。此外，1例囊性变的黏液表皮样癌被误诊为囊肿，1例伴有局部疼痛的肾脏透明细胞癌腮腺转移被误诊为脓肿。因此，一些中高分化或者体积小的恶性肿瘤可能会表现出良性肿瘤形态规则、边界清晰的特征，此时超声更容易发生误诊，这也是腮腺肿瘤超声误诊的最常见原因［5］。另外，腮腺转移癌虽少见，但应结合患者病史，不能轻易排除继发。

病灶内有无钙化灶是超声定性诊断的重要指标。本研究31例恶性肿瘤中有30例表现为不均匀低回声或囊实性回声，其中8例伴有实性部分内点状及砂粒样钙化灶（图2D），206例良性肿瘤中4例伴钙化，钙化比例的差异有统计学意义（P＜ 0.05）。有研究［5-7］报道了钙化灶在良恶性肿瘤鉴别中的作用，认为恶性肿瘤影响局部钙磷代谢并形成钙化，而良性肿瘤的钙化可能是一种退化性改变。

本研究结果还显示，良恶性肿瘤比较，肿瘤位置、最大切面长径、数目、内部回声、回声均匀性和血流分级的差异均无统计学意义。以上超声指标中，肿瘤回声均匀性、内部回声和血流分级对良恶性肿瘤鉴别的价值存在一定的争议［4-6，8-10］。笔者分析可能和以下因素有关：（1）腮腺肿瘤发病率较低，单中心研究病例数相对较少，尤其恶性病例更加少见，经验总结有限，这有待进一步进行多中心大样本研究；（2）腮腺肿瘤病理的多样性，通常情况下不同的病理对应超声上不同的征象，然而当肿瘤较大时，无论良恶性，其内部回声均可表现为不均匀伴有液化，或肿瘤较小时，良恶性肿瘤均可表现为形态规则，边界清楚，甚至对于同样的病理结果，由于成分比例不同而呈现出不同的超声特点；（3）超声检查者的操作依赖性和成像仪器调节的偏倚性。超声检查是临床和影像的结合，是主观认知和客观图像的结合，需要收集患者多方面信息，综合判断。

综上所述，腮腺肿瘤病理成分复杂，超声特点多变，肿瘤的形态、边界和内部钙化灶对于鉴别腮腺肿瘤的良恶性具有较大的临床价值，且对于伴有周围异常淋巴结的腮腺肿瘤，超声诊断恶性肿瘤更加准确。