超声评估巨大儿与产妇早期盆底功能障碍相关性研究

董 敏，侯红梅（通信作者），郭艳红，杨莹莹，孙 菊，乔亚男，周海红

（1北京市房山区良乡医院超声科 北京 102401）

（2北京市房山区良乡医院产科 北京 102401）

妊娠或分娩已被认为是盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）发生的独立危险因素[1]。随着生活质量的提高，如果孕妇在孕期无节制地摄入过量的营养物质，会造成许多巨大儿的降生。同时，她们并未意识到生产巨大儿所带来的风险。盆底超声作为临床应用最为广泛的评价盆底功能的检查方法，可动态地观察盆腔器官的移动度，从而评价其受损情况。本研究通过分析巨大儿与产妇产后早期出现盆底功能障碍的关系，旨在提供一种科学、可靠的理论依据，用于针对性地指导孕妇孕期控制体重，从而降低产妇产后PFD的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取良乡医院2019年10月—2021年8月收治的生产巨大儿的产妇100例作为试验组，非巨大儿产妇100例作为对照组，患者年龄为27～43岁，平均年龄31.2岁；孕1～4次，平均孕2.4次；产1～3次，平均产1.4次；巨大儿新生儿体质量4 000～4 800 g，非巨大儿新生儿体质量2 500～3 900 g。纳入标准：①产后6～8周；②经阴道分娩者。排除标准：①孕前已有盆底功能障碍者；②既往有盆腔创伤手术史者；③盆腔巨大肿瘤者。本研究已通过医院伦理委员会批准[伦理审批号：京良伦批第（2016114）号],所有研究对象均已知情同意。

1.2 方法

仪器使用GE-E8或GE-E10彩色多普勒超声诊断仪，RIC 4-8三维容积探头，频率（4～8）MHz。探头二维扫查角度为79°，容积扫查角度为120°。检查前嘱患者排空大便，膀胱残余尿量约50 mL，取仰卧截石位经会阴检查。探头外覆避孕套并涂以耦合剂后置于患者会阴部，进行矢状位观察,指导患者行Valsalva动作练习，动作熟知后开始采集静息状态及行Valsalva动作的相关数据。首先采集静息期图像，然后分屏采集行Valsalva动作图像，以耻骨联合后下缘至肛直肠角作为水平参照线，对患者膀胱颈移动度、尿道旋转角度、膀胱最低点及宫颈外口距耻骨联合后下缘距离、直肠膨出的高度等数据进行测量，同时观察Valsalva状态下尿道内口形态，三维超声采集图像测量肛提肌裂孔面积。对每位检查者进行三次图像采集留存，选取最佳图像纳入研究分析。

1.3 盆底功能障碍的超声诊断标准

①膀胱膨出的诊断标准：Valsalva动作，膀胱颈达参考线或位于线下，膀胱尿道后角≥140°，尿道旋转角度＜45°为Ⅰ型膀胱膨出；Valsalva动作，膀胱颈达参考线或位于线下，膀胱尿道后角≥140°，尿道旋转角度≥45°为Ⅱ型膀胱膨出；Valsalva动作，膀胱颈达参考线或位于线下，膀胱尿道后角＜140°，尿道旋转角度≥45°为Ⅲ型膀胱膨出。②压力性尿失禁的超声诊断：膀胱膨出，膀胱颈的移动度增加，尿道旋转角度增加，尿道内口呈漏斗状开放，尿道因括约肌的松弛呈扩张状态等[2]。③子宫脱垂：子宫颈与最低点的距离达参考线上≤1.5 cm或线下；④直肠膨出：直肠壶腹部达线下≥1.5 cm[3]；⑤肛提肌裂孔面积：Valsalva动作时＜25 cm²为正常，30～34.9 cm²为轻度扩张，35～39.9 mcm²为中度扩张，＞40 cm²为重度扩张[2]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料用均数±平均数（±s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 盆底功能障碍的超声表现

盆膈裂孔正中矢状面可清晰观察到耻骨联合后下缘、尿道、阴道及肛直肠角图像。行Valsalva动作时，可见尿道内口、膀胱、宫颈外口及直肠向足侧不同程度的移动。三维图像观察肛提肌裂孔横断面，静息状态时呈现较为规则的菱形（图1），Valsalva动作下可出现面积明显增大，且有不同程度的变形，以为圆形及椭圆形多见，亦可呈现为不规则形，具体见图1。

图1 盆底功能障碍的超声表现

2.2 两组盆底功能障碍的发生情况比较

100例巨大儿产妇（试验组）发生膀胱膨出67例，压力性尿失禁33例，子宫脱垂3例，直肠膨出4例；100例非巨大儿产妇（对照组）发生膀胱膨出26例，压力性尿失禁13例，子宫脱垂0例，直肠膨出0例。两组膀胱膨出、压力性尿失禁、肛提肌裂孔增大、直肠膨出的发生率对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 试验组与对照组盆底功能障碍的发生情况比较 单位：例

3 讨论

女性盆底结构复杂，主要由封闭骨盆出口的多层肌肉、筋膜、神经及盆腔脏器（子宫、膀胱等）组成，直肠、阴道及尿道贯穿其中。维持盆底功能的基础在于其支撑结构的动态平衡，若盆底支持结构存在缺陷或损伤时可致其功能障碍。盆底功能障碍是指盆底肌肉、筋膜、韧带等支持结构受损而导致的一系列临床症候群，主要包括压力性尿失禁和盆腔器官脱垂。1992年Delancy等[4]提出阴道支持轴的“三水平”理论，把对阴道起支持作用的韧带、筋膜等结缔组织分成上、中、下三个水平。第一水平对盆腔器官起上端支持作用，即子宫主韧带和宫骶韧带结合体，这也是最坚韧的支撑结构，支持子宫和阴道上1/3；第二水平是阴道旁侧的支撑结构，是指直肠阴道筋膜、肛提肌群和膀胱阴道筋膜等结构，支持膀胱、阴道上2/3和直肠；第三水平作为远端支撑结构，包括肛门括约肌和会阴体等结构，支持远端尿道。通过盆内筋膜的交互，使得“三水平”既相互关联又可独立发挥支持功能。1993年Ulmsten与Petros提出了“三腔室”概念[5]，把整体盆腔分成前、中、后三个腔室。将阴道前壁、尿道、膀胱和耻骨后间隙等归为前腔室；将阴道和子宫归为中腔室；将会阴体、肛管、直肠、阴道直肠隔和阴道后壁归为后腔室。盆底起主要支撑作用的是第二水平的肛提肌群，包括耻骨直肠肌、髂尾肌和耻尾肌，它们形成肛提肌复合体，与韧带、筋膜等封闭骨盆出口，共同发挥对盆腔器官的撑托作用。盆底的三水平理论与三腔室概念纵横交错，相互关联。女性盆底支撑结构在妊娠分娩过程中会出现不同程度的变化[6]。

巨大儿指不考虑胎龄因素，当胎儿体重绝对值＞4 000 g或4 500 g,则为“巨大儿”。国内定义是任何孕周胎儿体重＞4 000 g[7-8]。随着生活水平的提高，产妇孕期摄取的营养物质丰富，如果未能合理调整饮食结构及饮食习惯，孕期摄入过量的营养物质，势必会使得临床分娩的巨大儿占比越来越高。孕期中，伴随着孕周的增加及胎儿的生长，子宫在盆腔中的位置由最初的水平位逐渐变成垂直位，盆底组织受到不断增加的重力等因素的机械性压迫，肛提肌受到过度牵拉，变形，使得盆底支持结构达到极限后功能逐步减弱，最终盆底组织受到不同程度的损伤，盆腔器官发生脱垂，导致PDF的发生[9]。胎儿体重越大，妊娠期及分娩时对盆底结缔组织的压迫与牵拉越明显，盆底功能障碍的发生概率就越大[10]。

超声通过对肛提肌解剖结构的观察，对盆底功能进行评估，尤其是Valsalva动作时肛提肌裂孔的面积与形态，与其弹性及顺应性密切相关[11]。以往的二维超声因不能显示轴平面，肛提肌裂孔断面难以通过超声观察到。随着超声技术的不断进步，特别是三维超声与四维超声在临床的应用，使得这一难题得以解决，三维超声首先对感兴趣区域行矢状位扫查，将获得的图像通过计算机空间立体重建，可清晰显示肛提肌裂孔的轴平面图像。吴欠[12]认为相较于二维超声，三维超声的特异度和敏感度均更高，经会阴三维超声可以准确地提示肛提肌厚度与盆膈裂孔大小，有利于盆底功能障碍性疾病的诊断与评估。应用三维超声可清晰、立体地显示肛提肌裂孔的形态，测量其面积。本研究中，巨大儿产妇肛提肌裂孔的形态多呈圆形、椭圆形及不规则形，有时可显示膨出的膀胱，面积多大于正常值，与非巨大儿产妇的肛提肌裂孔形态多呈菱形或圆形比较，差异有统计学意义。

三维超声联合二维超声可观察盆腔器官解剖位置及形态功能的改变。静息状态下，膀胱、宫颈及直肠位于耻骨联合后下缘与肛直肠角连线的腹侧，尿道内口呈“U”形闭合状。行Valsalva动作时，可见尿道内口、膀胱、宫颈及直肠向足侧不同程度的移动，超过耻骨联合后下缘与肛直肠角连线，则提示存在不同程度的盆腔器官脱垂。同时观察尿道内口形态有无改变，若呈漏斗样或鸟嘴样改变则提示存在压力性尿失禁。本研究中，巨大儿产妇发生膀胱膨出（图1-c）及压力性尿失禁（图1-d）的比率均明显高于非巨大儿产妇，表明巨大儿对产妇盆底支撑结构的损伤大于非巨大儿产妇。本研究亦发现产后6～8周，产妇盆底功能障碍主要发生在前盆腔，与刘菲菲等的研究相符[13]。流行病学调查显示：产后6周是盆底功能障碍发生的高峰期[14]，本研究与其相符。产妇早期盆底功能障碍主要发生在前盆腔，与盆底的解剖结构有关，盆底除肌肉、筋膜与韧带等软组织外，还有起固定骨盆形态作用的骨性结构。盆底骨性结构由耻骨、髂骨、坐骨及后方的骶尾骨共同围成。前方两侧耻骨通过耻骨联合相连，耻骨联合是纤维软骨，妊娠期及分娩时，耻骨联合间隙会不同程度增宽，胎儿过大是导致其增宽的主要原因之一[15]。产后早期耻骨联合间隙尚未恢复，从而导致前盆腔发生盆底功能障碍的概率增大。

国内虽然建议产妇产后42天复查，但因对盆底功能恢复情况缺乏有效的检查手段。以往盆底功能障碍主要依靠临床症状才得以发现，导致大多数产妇早期盆底功能障碍未被及时发现纠正。伴随着年龄的增长和身体机能的下降，女性盆底功能障碍会日益凸显，将来会为女性的生活质量带来诸多的不便与困扰，最后多行外科手术治疗，不但增加了患者的经济负担，其治疗效果也不理想。盆底功能障碍的发生与胎儿体质量是否相关目前尚缺乏大样本的研究。本文中病例有限，但仍可观察到巨大儿对产妇盆底解剖结构及功能状态的影响明显大于非巨大儿。

综上所述，孕前及孕期健康宣教及科学指导对减少巨大儿的娩出意义重大，盆底二维联合三维超声检查因其准确、简便、立体、无痛苦可作为评估产后是否存在盆底功能障碍的首选影像学检查方法。