老年胃肠道肿瘤共病糖尿病化疗期健康教育障碍因素的质性研究

左丹妮 赵慧华 朱仁敏 杨瑒 史雯 毛晶珏

(1.复旦大学附属中山医院 a.护理部 b.肿瘤防治中心，上海 200032；2.复旦大学附属华东医院急诊病房，上海 200040；3.复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科，上海 200032；4.复旦大学附属中山医院徐汇医院肿瘤科，上海 200031；5.上海交通大学附属第一人民医院普外科，上海 200080)

我国老年人中恶性肿瘤发病率高且更易合并其他慢性病[1]，老年胃肠道恶性肿瘤患者中共病糖尿病的比例高[2]。恶性肿瘤和糖尿病关系密切，恶性肿瘤治疗过程中容易发生高血糖或糖尿病，糖尿病亦是发生恶性肿瘤的独立危险因素[3]。当恶性肿瘤和糖尿病2种重大疾病同时威胁老年人时，往往治疗效果差、预后不良[4]及致死率高[5]。若化疗期间血糖控制不佳，还会影响恶性肿瘤的治疗效果，加剧感染风险并且恶化营养状态[4]。健康教育对老年胃肠道恶性肿瘤共病糖尿病化疗期患者提升自我管理能力意义重大。然而，目前患者普遍缺乏对共病的认知[6]，化疗期处理共病带来相互竞争的健康问题能力不足，提示目前的健康教育模式效果欠佳。鉴于此，本研究已采用质性研究方法，通过深入访谈，从医患双方视角，了解老年胃肠道恶性肿瘤共病糖尿病化疗期健康教育的障碍因素，以期发现目前健康教育的不足，为构建共病健康教育方案提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样法，于2021年5-9月选取上海市4家三级甲等医院的临床医生、护士、化疗期患者及照顾者作为研究对象，样本量以资料饱和为标准。临床医生、护士纳入标准：(1)从事内分泌科或肿瘤内科临床诊疗或护理工作。(2)临床医生工作3年以上，临床护士工作5年以上。(3)自愿接受访谈。(4)回答能体现老年胃肠道肿瘤共病糖尿病患者化疗期健康教育实际状况和体验。患者纳入标准：(1)年龄≥60岁。(2)符合糖尿病诊断标准且临床病理学诊断为胃/肠恶性肿瘤。(3)行化学治疗。(4)意识清楚，语言表达正常。(5)患者自愿参与、知情同意。患者排除标准：存在认知或精神障碍者。照顾者纳入标准：患者的主要照顾者，有照护体验。本研究获得复旦大学附属中山医院伦理委员会批准(编号：B2020-416)。本研究最终访谈了17名人员，5名医生以D1-D5编号，2名护士以N1-N2编号，8名患者以P1-P8编号，2名患者照顾者以C1-C2编号。研究对象一般资料见表1和表2。

表2 患方人员基本情况

1.2研究方法

1.2.1确定访谈提纲 采用半结构式访谈法，通过文献查阅及头脑风暴法初步制定访谈提纲，并通过对3名老年糖尿病共病胃肠道肿瘤化疗期患者及照顾者及3名医护人员的预访谈，对访谈提纲进行修订，最终确定半结构式访谈提纲，见表3。

表3 半结构式访谈提纲

1.2.2资料收集方法 根据访谈提纲，对医生、护士、患者及照顾者进行面对面访谈。访谈前向受访者解释研究的目的、意义和方法，访谈过程全程录音，向患方承诺录音仅用于学术研究，会严格保密患者的隐私。访谈过程中保持环境安静、整洁、明亮，营造轻松愉悦的氛围，消除受访者的紧张情绪以更好地表达真实想法和感受。研究者在访谈时避免诱导受访者作答，记录受访者的语气、表情及肢体语言等。访谈时间平均30 min。

1.2.3资料分析方法 在访谈结束后的24 h内，将录音转为文字，并完善研究对象的一般资料及非语言资料，对不清楚的内容及时联系研究对象沟通。采用Claizzi 7步分析法对资料进行整理及分析：(1)反复倾听和阅读资料，形成大致理解。(2)摘录出与研究目的相关的有意义的词语或句子。(3)对所摘录的语句进一步归纳提炼，构建意义单元。(4)描述意义单元并归纳形成主题雏形。(5)详细描述主题雏形。(6)归纳共性的主题雏形，构建主题。(7)返回给研究对象进行核实。

2 结果

2.1医方提供健康教育时的障碍因素

2.1.1患方的阻碍因素

2.1.1.1对共病管理认识不够 访谈中所有医护人员均表示，这些患者对2种慢性病需要共同管理的认识不够，对老年胃肠道肿瘤共病糖尿病患者化疗期进行健康教育是非常有意义的。D1：“很多病人得了肿瘤之后对于糖尿病就不去管它了，我们要通过健康教育首先让患者意识上重视它，要告诉他们得了肿瘤之后血糖也是需要监测的，控制好血糖是非常重要的。”D2：“有些老年人对处理多种慢性病的健康意识薄弱，健康教育效果就比较差，我们更应该加强健康教育提升他们处理多种慢性病的意识。”

2.1.1.2注意力在疾病治疗 在访谈中，大部分医护人员提到老年共病患者关注的重点是疾病的治疗，是由于患者在抗肿瘤治疗过程中除了要承受较大的心理负担，还要应对化疗不良反应带来的身体不适，没有精力认真学习医护人员提供的健康教育。D5：“得了肿瘤，病人会把注意力放在后面会怎么治疗，这个问的比较多，较少有提出健康教育的需求，也没有什么心思再去听健康教育。”N2:“病人本身化疗身体就虚，没有精力再去考虑怎么吃怎么运动，如果家属能够帮他了解如何饮食和运动，还有注射胰岛素的方案或者是口服药的调整，病人会更轻松一点。”

2.1.1.3老年患者存在沟通困难 研究人员从访谈中了解到，部分医护人员在健康教育时存在与患者沟通的困难。主要是由于患者年纪大且部分老年患者性格较顽固，不配合医生，在健康教育过程中容易出现沟通障碍。N1：“我们在做健康教育时会面对两类患者，一类患者本身比较年迈，常规沟通不是很顺利，另一类是患者自身很顽固，十分坚持自己的想法，对于这两类患者我们是要跟家属好好沟通的，家属很多时候更能够遵从医护的建议。”

2.1.2医方的阻碍因素

2.1.2.1对共病了解不深入 在访谈中，大部分医护人员表示对共病了解不深入。D3：“很多肿瘤合并糖尿病的病人化疗之后会出现胃肠道反应，恶心呕吐，食欲不振，不能像普通的糖尿病病人一样一天三餐，定时定量，血糖就会波动特别大，造成临床处理的困扰，我们对如何处理这种共病问题了解比较有限。”D5：“我们对共病了解的不是很深入，目前肿瘤的指南中有关于合并其他慢性病血糖控制的范围，会参照这个指南，但我觉得要做好健康教育这些还是不够的。”

2.1.2.2临床缺乏适用于共病的健康教育方案 访谈中多位医生指出，现有的健康教育方案侧重于单一疾病，不适用于共病。D1：“消化道恶性肿瘤病人吸收都不太好，很多都是消瘦的状态，营养都是不足的，所以这个时候再按照单纯糖尿病的健康教育对共病患者进行宣教那是不合适的。”D3:“现在科室里的健康教育手册上写着化疗期该怎么吃，但没有针对糖尿病病人化疗期的饮食，合并糖尿病的病人就会疑惑，他们还是很关注饮食的。”

2.1.2.3化疗患者周转快，健康教育时间有限 访谈中医护人员均表示，在诊疗过程中健康教育时间有限，难以对患者进行细致深入的共病兼顾的健康教育。D1：“临床医师比较忙，我们科(肿瘤内科)周转很快，很多病人1-2天就出院了，有时间的话会简单讲一些化疗相关的健康教育，糖尿病讲的就比较少。”D4：“此类患者化疗的时候我们(内分泌科医生)会去会诊的，会诊也不会有很多健康教育，会将网上的知识推荐给他们学习，或建议病人出院后去健康教育门诊，普通内分泌科门诊负荷也很重，不足以支撑对每个患者进行细致的宣教的，健康教育覆盖程度是不够的。”

2.2患方接受健康教育的障碍因素

2.2.1以化疗为主的健康教育对共病患者帮助有限 访谈中了解到，虽然所有患者均已接受过健康教育，但大部分患者表示医护人员提供的健康教育以化疗相关健康教育为主，糖尿病相关的健康教育提供较少，目前的健康教育对患者处理共病带来的健康问题帮助有限。P2：“我糖尿病以前一直吃药的，血糖都控制的还可以，这个化疗药物一用血糖就控制不好，不知道这种情况该怎么办，也没有人跟我说(摊手)。”P1：“我患糖尿病3年了，平时血糖控制的就不好，现在得了这个病(胃癌)要化疗，上面(健康教育手册)就写了用了化疗药会出现这个不舒服那个不舒服，也没有写会不会影响血糖。”

2.2.2单一疾病叠加的健康教育存在内容上的矛盾和不协调 通过访谈了解到，部分患者化疗期分别接受碎片式的糖尿病和化疗相关叠加的健康教育，但两种健康教育内容存在矛盾和不协调，难以帮助患者形成整合式的自我管理技能。C1：“最大的不明白就是该怎么吃，化疗期要增强营养，但糖尿病最好要少吃，这很矛盾，现在最主要的就是帮他把营养跟上，血糖高就高一点吧，管它呢。”P5：“糖尿病就是要多运动，我以前每天跑步五公里，现在化疗回去没力气，天天躺在床上，医生讲没力气就多休息，但天天不动的血糖要控制不好的。”

2.2.3共病患者获得延续性健康教育渠道欠缺 访谈中大部分患者表示，化疗返家后不知如何使血糖控制在正常范围，也不知如何应对化疗不良反应，没有渠道获得延续性健康教育。P7:“化疗回去后身体很多地方不舒服，不知道怎么处理，得不到医生的指导，了解不到专业的信息。”P8:“有问题求助渠道不方便，都是自己一个人扛，能抗就抗过去，抗不过去就来医院。”C2：“我觉得必须要问医生才行，但在家里没有医生微信，只能靠在医院查房这点时间问，时间短也不能占医生太多时间。”

3 讨论

3.1应加强共病患者及家属的健康教育，以提高其对共病管理重要性的认识 共病在老年恶性肿瘤患者中普遍存在，在疾病相互作用、多重用药的影响下，共病不仅会影响疗效、加重药物不良反应，还会增加并发症的风险以及共病数量再增加的风险[9]，影响患者的生活质量[8]。因此，患者化疗期需要通过良好的自我管理以减少共病带来的不良影响。然而，老年胃肠道肿瘤共病糖尿病患者化疗期对2种慢性病需要共同管理的认识不够。本研究结果显示：患者将重心放在抗肿瘤治疗上，降低了对糖尿病的关注度，自我管理未能兼顾共病。分析原因，可能是因为患者及家属认为恶性肿瘤会危及生命，而没有意识到化疗期血糖的波动同样会威胁生命。健康教育是提高患者及家属对共病管理认识的最简单有效的途径。医护人员应高度重视，让患者及家属充分认识到化疗期多种慢性病共管对改善临床结局、预防共病数量再增加的重要性。

3.2应考虑多种疾病间的相互作用，患者需求的优先次序，实施兼顾共病的健康教育 访谈结果显示，医护人员对共病了解不深入，临床缺乏适用于共病的健康教育方案，目前化疗为主的或单一疾病叠加的健康教育对共病患者帮助有限，效果不佳。分析原因，可能是由于有关共病的临床医疗决策证据缺乏[10]，慢性病的研究和指南侧重于单一疾病，共病较少，对共病患者帮助无效甚至有害[11]；临床护理专业化发展使以疾病为目标的专家角色越来越多，越来越精细的专科化发展使健康教育不能有效针对老年共病的特点和需求。因此，应进一步提高医护人员对共病的认识，将共病兼顾的思维模式融入临床实践，以老年共病疾病发生发展为主线，聚焦共病特征，考虑疾病相互作用、健康教育需求优先次序[12]，构建适宜的健康教育方案。并结合患者个体化病情差异，鼓励患者参与决策，实施适合老年胃肠道肿瘤共病糖尿病化疗期患者的精准健康教育。

3.3应拓宽健康教育传播途径，为共病患者提供更多的延续性健康教育 访谈结果显示，院内健康教育因老年患者沟通困难、患者注意力在疾病治疗、化疗患者周转快等因素受阻，院外患者较难获得延续性健康教育。可见，患者于院内化疗期健康教育不充分，院外化疗间歇期健康教育同医院脱节。李艳艳等[13]研究发现，低教育储备、高疲乏症状等因素影响患者的认知功能，进而影响健康教育效果。因此，医护人员一方面应根据患者的个人特征和身体状况改善沟通方式，必要时让家属参与以提高院内健康教育效果。另一方面，借助以互联网为载体的健康科普的迅猛发展，医护人员应拓宽健康教育传播途径[14]，结合大数据、移动互联网等信息技术和患者获取健康知识多元化的特点，建设健康教育服务平台，将复杂的共病健康知识转化为生动形象、易于理解的文字、动画或视频等，打造多元化健康教育服务，包括开辟在线互动式健康教育等，为共病患者提供延续性健康教育。

综上所述，本研究采用了质性研究方法，从医患双方视角深入探讨了老年胃肠道肿瘤共病糖尿病化疗期健康教育的障碍因素。希望通过本研究反映目前老年共病患者健康教育的不足，呼吁医护人员提升对共病管理的认识，不断丰富健康教育内涵，拓宽健康教育途径，探索共病兼顾的健康教育模式。