76例脑卒中恢复期患者合并坠积性肺炎的回顾性研究

靳沙沙 何件根 范维娇 王 茜 张 芹 武 亮

脑卒中是临床发病率较高的急性脑血管疾病，分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。缺血性脑卒中是由脑供血动脉狭窄或堵塞引起的脑组织缺血缺氧而引发的一系列神经功能缺损症状，出血性脑卒中是由综合因素导致的非外伤性脑血管破裂引起的出血，具有死亡率高、致残率高和预后差等特点[1，2]。坠积性肺炎是脑卒中恢复期患者的常见并发症之一[3]，严重影响疾病的预后，如果治疗不及时还会威胁患者的生命。随着我国医疗卫生水平的不断提高和肺康复治疗的普及，坠积性肺炎的预防措施也得到了完善和优化，本文对脑卒中恢复期患者合并坠积性肺炎进行回顾性研究，对合并坠积性肺炎的危险因素及治疗方法进行分析。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2020年10月至2021年10月本院收治的76例脑卒中恢复期合并坠积性肺炎的病例资料作为研究对象，对所有病例进行回顾性分析，分析脑卒中恢复期患者合并坠积性肺炎的危险因素。入组患者中男性患者43例，女性患者33例；年龄最小60岁，最大81岁，年龄中位数70岁；病程最短1天，最长2个月，平均病程为(1.07±0.08)月；初中文化以上患者66例，初中文化以下者10例。

1.2 临床表现及辅助检查 临床症状以发热74例(97.4%)、呼吸急促30例(39.5%)为主要表现，白细胞计数增高59例(77.6%)，C反应蛋白增高75例(98.7%)，降钙素原增高50例(65.8%)。行血气分析患者共计35例，Ⅰ型呼吸衰竭8例(22.9%)，Ⅱ型呼吸衰竭20例(57.1%)，低氧血症患者7例(20%)。行胸部CT检查58例(76.3%)，主要表现为中下肺背侧斑片、不规则影，其中右肺24例(41.3%)，左肺9例(15.5%)，双肺(43.1%)。

1.3 合并基础疾病情况 查阅76份病例，糖尿病、高血压、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等基础疾病情况，合并0种3例(3.95%)，1种15例(19.7%)，2种35例(46.1%)，3种19例(11.8%)，4种4例(5.3%)。

1.4 脑卒中所致功能障碍 意识障碍患者10例(13.1%)，气管切开状态患者15例(19.7%)，认知功能障碍患者8例(10.5%)，吞咽障碍患者47例(61.8%)，四肢瘫患者44例(57.9%)，右侧偏瘫患者5例(6.6%)，左侧偏瘫患者27例(35.5%)。

1.5 护理方面 鼻饲饮食患者55例(72.3%)，经口进食患者21例(27.7%)，专业护工陪护22例(28.9%)，家属陪护患者54例(71.1%)。

1.6 临床药物治疗情况 病例基本遵照抗生素使用原则用药，即先经验性用广谱抗生素，如病情重必要时联合用药，待痰培养结果出来后再根据药敏结果调整抗生素应用。

1.7 康复治疗情况 双肺红光照射治疗(20min，双肺，每日1次)患者48例(63.2%)，肺功能综合训练及床边徒手肢体功能训练(30min/次，每日1次，包含咳嗽、推痰、体位引流等)患者30例(39.5%)，两项治疗均使用的患者20例(26.3%)，两项均未使用的患者18例(23.7%)。

2.结果

76例合并坠积性肺炎患者中年龄大于70岁共50例，占65.79%，年龄小于70岁共26例，占34.21%。卧床时间超过1个月患者共60例，占78.95%，卧床时间低于1个月共16例，占21.05%。由此可见，年龄的增长和卧床时间的增加提高了脑卒中恢复期患者合并坠积性肺炎的发病概率。本组病例合并基础疾病1～4种，为高血压、糖尿病、心功能不全、慢阻肺等慢性疾病，其中合并2～4种疾病的患者例数较多，可见消耗性基础疾病大大削弱了老年人群的免疫能力及整体防御屏障，增加了坠积性肺炎的发生概率。脑卒中所致功能障碍因素中，合并认知及吞咽功能障碍、四肢瘫的患者发生坠积性肺炎患者的例数明显较多。在护理方面，脑卒中合并鼻饲饮食患者坠积性肺炎发生情况明显高于经口进食患者，专业护工陪护患者坠积性肺炎发生率低于家属陪护。76例合并坠积性肺炎患者中，对使用红光照射治疗及肺功能综合训练治疗的患者抗生素使用时间分析见表1。76例患者平均抗生素使用时间为16.9d，均未进行两项治疗的患者平均使用抗生素19.5d，同时使用两项治疗的患者平均使用抗生素10.5d。同时使用两项治疗患者抗生素使用时间低于整体患者及未使用两项治疗的患者，可见同时使用两项康复治疗在治疗坠积性肺炎中起到了积极作用。

表1 不同康复治疗患者抗生素平均使用时间表

3.讨论

脑卒中等心脑血管疾病发病率逐年攀升，同时也增加了坠积性肺炎等并发症发生率[4]。坠积性肺炎是临床常见的肺部感染疾病，主要是由痰液等分泌物长期堆积引起的，患者在发病早期无明显临床症状，容易造成漏诊，双肺红光照射及肺功能综合训练可减少合并坠积性肺炎发病风险。本次研究对76例脑卒中合并坠积性肺炎患者进行了回顾性分析，发现影响脑卒中恢复期患者合并坠积性肺炎的危险因素主要包括一般因素和疾病因素，一般因素如高龄、长期卧床是不可避免的，疾病因素是可以改善和治疗的。基础疾病可进行平稳控制，如血压、血糖等均可通过规范化治疗降低其对机体的影响。

康复护理作为疾病治疗的一个环节起着至关重要的作用。老年人的食管解剖结构的改变，下食管括约肌松弛，生理屏障作用减弱，并且由于长期留置胃管使食管相对关闭不全，胃内容物反流风险很高[5]，所以对于卧床患者，入院即进行洼田饮水试验评估，发现隐性呛咳及早留置胃管；对于鼻饲患者，尤其合并认知障碍及长期卧床患者，每次鼻饲体位要求床头摇高至少60°，保持30min，对于有排空障碍的人群，应适当延长摇床时间至1h，回抽无营养液后可放平床头。每次营养液量控制在200ml左右，最多不能超过250ml，最大限度减少误吸，从而降低坠积性肺炎的发生。

目前康复理念为及早康复，对于卧床合并肺炎患者强调及早通过物理因子治疗、震动排痰[6]和肺康复[7]等方法促进痰液排出，控制肺部感染。目前康复常用的治疗方法为双肺红光照射及肺功能综合训练[8]，本研究发现无论是单独采用一项治疗还是同时应用两项治疗， 使用抗生素的平均时间均较低，同时应用两项方法治疗的平均时间更低，与之前的研究相符，建议可进一步推广。

综上所述，坠积性肺炎是长期卧床者常见而严重的并发症，高龄、卧床时间长、基础疾病多是常见的危险因素。脑卒中患者通常合并肢体瘫痪、吞咽功能障碍、认知功能障碍，发生坠积性肺炎的可能更大，且多为老年患者，症状表现不明显，不易识别。双肺红光照射及肺功能综合训练能降低抗生素的平均使用时间，对改善脑卒中合并坠积性肺炎的患者具有积极作用。本研究为回顾性研究，存在一定局限性，在后续研究中应进行更深入的前瞻性研究，明确治疗方案，降低病死率，改善患者生活质量。