鼻咽部肺炎链球菌定植的婴幼儿喘息发作诱因探讨

戴雅静 杨燕珍 陈腾 蔡梦云

[摘要] 目的 探討鼻咽部肺炎链球菌定植的婴幼儿首次喘息发作的临床特点。方法  回顾性分析2018年1月至2020年1月收住福建医科大学附属漳州市医院的763例鼻咽部分泌物培养肺炎链球菌阳性的婴幼儿的临床资料，根据病程中是否有喘息表现，分为喘息组161例（21.10%）与非喘息组602例（78.90%），比较两组患儿的性别、年龄、入院季节、特应质、重症、呼吸道病毒7项抗原检测、肺炎支原体血清学。结果  喘息组与非喘息组相比，单因素分析提示小婴儿（63.35%∶50.00%;χ2=9.090、P<0.001、OR=0.459）、特应质患儿（30.43%∶14.62%;χ2=21.570、P<0.001、OR=2.619）、重症患儿（24.22%∶8.64%;χ2=29.380、P<0.001、OR=3.585）、肺炎支原体感染（36.03%∶27.71%;χ2=4.190;P=0.040、OR=1.813）及呼吸道合胞病毒感染（27.33%∶18.27%;χ2=6.470、P=0.010、OR=1.459）是诱发喘息的危险因素;二元logistic回归分析提示重症（P<0.001，OR=3.585）、特应质（P<0.001，OR=2.619）、肺炎支原体感染（P=0.040，OR=1.813）是诱发喘息的风险，而年龄（P<0.001，OR=0.459）是保护因素。结论  鼻咽部存在肺炎链球菌定植的特应质小婴儿，当发生肺炎支原体感染时，更易诱发喘息的发作，出现重症表现，值得关注。

[关键词] 肺炎链球菌;婴幼儿;喘息;特应质

[中图分类号] R725.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）12-0060-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of the first wheezing attack in infants with nasopharyngeal Streptococcus pneumonia colonization. Methods The clinical data of 763 infants with positive Streptococcus pneumonia in nasopharyngeal secretion culture admitted to Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University from January 2018 to January 2020 were retrospectively analyzed. The patients were divided into the wheezing group （n=161， 21.10%） and the non-wheezing group （n=602， 78.90%） according to whether there were wheezing manifestations during the disease. The gender， age， the season of admission， atopy， critically ill， detection of 7 antigens of respiratory viruses， and serology of Mycoplasma pneumonia were compared between the two groups. Results Compared with the non-wheezing group， univariate analysis showed that young infants （63.35%∶50.00%; χ2=9.090， P<0.001， OR=0.459）， atopy children （30.43%∶14.62%; χ2=21.570， P<0.001， OR=2.619）， critically ill children （24.22%∶8.64%; χ2=29.380， P<0.001， OR=3.585）， mycoplasma pneumonia infection （36.03%∶27.71%; χ2=4.190; P=0.040， OR=1.813） and respiratory syncytial virus infection （27.33%∶18.27%; χ2=6.470， P=0.010， OR=1.459） were risk factors for wheezing. However， binary logistics regression showed that critically ill （P<0.001， OR=3.585）， atopy （P<0.001， OR=2.619）， mycoplasma pneumonia infection （P=0.040， OR=1.813） were risk factors for wheezing， while age （P<0.001， OR=0.459） was a protective factor. Conclusion Atopy little infants with Streptococcus pneumonia colonization in the nasopharynx are more likely to induce wheezing and severe manifestations when Mycoplasma pneumonia infection occurs， which deserves our attention.

[Key words] Streptococcus pneumonia; Infants; Wheezing; Atopy

细菌感染与儿童喘息之间的关系近年来持续受到儿科学者们的关注。持续喘息而常规吸入激素治疗效果欠佳的患儿下呼吸道灌洗液阳性（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等），予抗感染治疗后喘息改善[1]。Bisgaard[2]早期研究也证实新生儿期间鼻咽部细菌定植（肺炎链球菌、卡他莫拉菌等）可增加早期喘息及反复喘息的风险。由此可见，无论肺炎链球菌呼吸道定植或下呼吸道细菌感染，均与婴幼儿喘息相关，但国内相关研究甚少。本研究旨在分析肺炎链球菌相关的婴幼儿喘息临床特点，从中寻找鼻咽部存在肺炎链球菌定植的婴幼儿呼吸道感染时喘息发作的诱发因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：①年龄>28 d且≤3岁;②鼻咽部分泌物培养提示肺炎链球菌阳性;③相关资料完整。排除标准：①伴有心脏、肝脏、肾脏等重要器官严重疾病者;②先天气管、支气管、喉部发育不良者;③有先天性心脏病者;④患遗传性免疫缺陷性疾病者;⑤既往有喘息或哮喘病史者;⑥有癫痫等神经系统疾病者;⑦资料不完整者。诊断标准符合《诸福棠实用儿科学》[3]。

选取2018 年1月至2020年1月收住福建医科大学附属漳州市医院且鼻咽部分泌物培养提示肺炎链球菌阳性病例共1019例，根据纳入及排除标准，共763例符合标准的患儿纳入研究。结合病史资料，将入院时或入院后呼吸专科医生肺部明确闻及呼气相哮鸣的设定为喘息组，共161例（21.10%），剩余602例（78.90%）设定为非喘息组。

此次单中心回顾性研究方案通过医院医学伦理委员会的批准，免个人知情同意（批准文号：2021 LWB105）。

1.2 方法

1.2.1 资料采集  本研究参与者共同制订调查表内容，统一标准，统一培训。由本科室2名具有临床经验的医生分别从763例病历摘录以下资料：性别、年龄、入院季节（春：3～5月;夏：5～8月;秋：9～11月;冬：12月至次年2月）、特应质[4]与否、重症[5]与否、呼吸道病毒7项抗原检测（副流感病毒1、2、3型;A型流感病毒、B型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒）、肺炎支原体血清学（IgM=1∶160设定为阳性）、肺炎链球菌常见抗生素敏感性。资料录入结束后，两人交叉审核审查。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。非正态分布的计量资料以中位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数Wilcoxon秩和检验。多因素分析采用logistics回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

两组患儿的性别比较，差异无统计学意义（P=0.39）。两组患儿的年龄分布比较，差异有统计学意义（P<0.05）。季节分布上，喘息组冬春季发病率高，非喘息组秋冬季发病率高，差异有统计学意义（P<0.05）。喘息组的特应质患儿占比30.43%，重症患儿占比24.22%;非喘息组特应质患儿14.62%，重症患儿8.64%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组的呼吸道病原学比较

两组的呼吸道合胞病毒阳性率分别为27.33%与18.27%，肺炎支原体阳性率分别为36.03%与27.71%，差异有统计学意义。而流感病毒及副流感病毒比较，差异无统计学意义。喘息组及非喘息组的呼吸道病原学阴性比例分别为48.45%和47.51%，差异无统计学意义。见表2。

2.3 二元logistic回归分析结果

风险因素赋值见表3。logistic回归分析结果提示重症（P<0.001，OR=3.585）、特应质（P<0.001，OR 2.619）、肺炎支原体感染（P=0.040，OR=1.813）是诱发喘息的风险，而年龄（P<0.001，OR=0.459）是保护因素。见表4。

3 讨论

儿童喘息相关的疾病包括毛细支气管炎、喘息性支气管炎、喘息性肺炎、支气管哮喘急性发作、迁延性细菌性支气管炎及其他先天性气道异常疾病等[6]。Kama等[7]发现存在肺炎链球菌定植的哮喘患儿，急性发作期时喘息发作时间明显短于无定植患儿，提出口咽部肺炎链球菌定植的哮喘患儿，可通过改变血清中肿瘤坏死因子而抑制哮喘发作时的病理生理过程。可见，口咽部肺炎链球菌的定植与喘息急性发作存在一定相关性。

与非喘息组相比，鼻咽部定植肺炎链球菌的婴幼儿喘息性下呼吸道感染有以下特点：①喘息组婴儿占比63.35%，高于非喘息组的50.00%，差异存在统计学意义，二元logistic分析提示年龄越小，喘息风险越大[OR=0.459，95%CI（0.308～0.683）]，提示与幼儿相比，发生下呼吸道感染时，婴儿更易发生喘息表现。婴儿气道管腔较窄，气管、支气管软骨及肌肉相对脆弱，加之婴儿期呼吸道黏膜的生理解剖特征，当发生感染时，气道黏膜易引起炎症性肿胀，黏液分泌物增多[8]，分泌物堵塞，继发引起气道平滑肌痉挛、管腔狭窄而出现喘息表现。②两组的男女比例上差异无统计学意义。国内多项研究提出男性患儿与女性患儿比较，呼吸道感染时发生喘息风险更高[9-10]。但在本研究中，喘息组男性患儿占比57.76%，女性42.24%，与非喘息组比较，差异无统计学意义（P=0.390）。这可能与肺炎链球菌男女鼻咽部携带率无差异相关：刘勇等[11]的5岁以下患儿鼻咽部肺炎链球菌携带研究中，男性携带率为58.2%，女性携带率为41.8%，两者比较，差異无统计学意义。因此，是否可以推测肺炎链球菌定植的男性患儿可减少呼吸道感染时喘息风险，值得进一步的探讨深究。③喘息组重症（P<0.001，OR=3.585）、特应质（P<0.001，OR=2.619），提示重症患儿及特应质患儿是诱发喘息的风险因素。国外研究提出婴儿早期肺炎链球菌呼吸道定植会增加吸入致敏原发生的几率[12]。唐维等[10]提出，过敏体质是喘息的独立危险因素（OR=2.228）。因此，肺炎链球菌定植理论可通过增加特应质发生而增加喘息的发生。本研究中，特应质患儿共171例（22.42%），喘息组特应质患儿比例（30.43%）明显高于非喘息组（14.62%），差异有统计学意义。肺炎链球菌定植可增加特应质发生，而特应质的存在又可增加呼吸道感染的风险，当呼吸道发生感染时，定植肺炎链球菌有可能成为致病菌。早期国外的研究提出，哮喘及变应性疾病会显著增加肺炎球菌肺炎和侵袭性链球菌感染风险，即特应质的存在增加肺炎链球菌呼吸道感染的易感性及严重性[13]，其机制可能为当机体发生感染时，除感染性炎症反应外，同时存在变态反应炎症，正反馈增强气道炎症反应。

唐铭钰等[14]研究发现6岁以下的259例喘息性下呼吸道感染的病原学阳性总检出率高达88.4%，顾文婧等[15]3596例3岁及以下婴幼儿喘息性呼吸道感染患儿病原学阳性率为63%，而本研究中病原学阳性率仅为51.55%，这可能与未行鼻病毒、博卡病毒等病毒学检查相关。本研究中，喘息组与非喘息组比较，肺炎支原体阳性率（P=0.040）与呼吸道合胞病毒阳性率（P=0.010）差异有统计学意义。但二元logistic回归分析提示仅肺炎支原体感染诱发喘息发作[P=0.040，OR =1.813（1.205～2.728）]，与呼吸道病毒感染无相关（P=0.840）。Padem等[16]的文章中提出，幼儿早期喘息一般与呼吸道病毒感染相关，比如呼吸道合胞病毒、鼻病毒等。婴幼儿，特别是小婴儿，肺炎支原体感染是次要因素。这与本研究结论不一致，本研究肺炎支原体阳性率均比病毒学阳性率高，这可能与2019年间本地区肺炎支原体爆发年相关。呼吸道合胞病毒是常见婴幼儿诱发喘息病毒，但本研究中肺炎链球菌定植情况下，logistic分析最终结果提示呼吸道合胞病毒感染与喘息无相关，是否可推测肺炎链球菌的定植影响鼻咽部细菌微生态，进而调整免疫炎症反应减轻喘息发作，有待未来研究进一步明确。

综上所述，特应质小婴儿，若存在肺炎链球菌定植，当发生呼吸道感染，特别是肺炎支原体时，可诱发喘息的发生，更易出现重症表现。本研究尚有如下不足：单中心回顾性研究，喘息患儿例数相对较少，收住入院的病种存在一定偏差，未能行鼻病毒及博卡病毒检测，研究结论具有一定的局限性。

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（收稿日期：2021-09-08）