不同浓度罗哌卡因对超声引导下肋锁间隙臂丛神经阻滞效果的研究

马柯

徐州市铜山区中医院麻醉科，江苏徐州 221116

肋锁间隙是锁骨中间1/3 和第一肋间的稳定间隙，其中的血管及神经变异率低。国内外很多临床研究证实经肋锁间隙行臂丛神经阻滞（costoclavicular brachial plexus block，CCB）可行且有很多优点[1]。 当前随着超声技术的发展，超声引导下CCB 能够在发挥理想麻醉阻滞效果的同时， 还能够有效避免对机体组织产生的损伤， 显著提升了麻醉效果和麻醉安全性[2-3]。 罗哌卡因是CCB 中的常用药物，该药物属于新型酰胺类局部麻醉药物，兼具作用时间较长、可控性强、不良反应较低等优势，在临床上被广泛用于神经阻滞、硬膜外麻醉和腰麻中。但罗哌卡因在超声引导下CCB 中的应用效果受到药物浓度的影响，不同浓度罗哌卡因所获得神经阻滞效果存在较大的差异。 因此，选择合理浓度的罗哌卡因，是保证麻醉效果，提升手术治疗安全性的关键所在。 当前，临床在超声引导下CCB 中常用的罗哌卡因浓度主要包括0.3%和 0.4%[4-5]。 该文方便选取 2020 年 1 月—2021年11 月62 例在该院行超声引导下CCB 患者为例，分析以上两种浓度罗哌卡因浓度的应用效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在该院行超声引导下CCB 患者62例，采用随机数表法分为A 组和B 组，均31 例。 研究通过医学伦理委员会批准。A 组男24 例，女7 例；年龄16～69 岁，平均（44.73±8.19）岁。 B 组男 23 例，女 8例；年龄 19～66 岁，平均（44.58±7.26）岁。组间资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。

纳入标准：①具备手术适应证，手术时间<90 min；②术前1 个月内无激素治疗史； ③美国麻醉医师协会 ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；④心、肺、肝、肾功能正常；⑤研究内容患者知情同意。

排除标准：①合并麻醉药物过敏的患者；②穿刺部位存在炎症反应或感染的患者； ③合并神经功能异常的患者；④合并凝血功能异常的患者；⑤拒绝参加研究的患者；⑥意识障碍，合并精神疾病、智力发育不全，无法正常沟通的患者；⑦处于妊娠期、哺乳期女性。

1.2 方法

两组患者均常规禁食禁水， 入室后鼻导管吸氧2 L/min，下肢或非手术侧上肢开放静脉通路，乳酸钠林格氏液静脉滴注，对血压、指脉氧饱和度、心率、心电图监测。 患者去枕平卧位，患肢外展90°。 皮肤消毒后铺无菌洞巾，无菌套包裹高频超声探头，将超声探头置于锁骨中1/3 处， 逐渐滑动到锁骨下窝内侧，紧贴锁骨且与之平行，失状面探头向外侧横向倾斜，向第二肋方向轻轻滑动探头，可以看到胸大肌、锁骨下肌两层肌肉， 在锁骨下肌深面腋动脉外侧可以看到三束成像为三角形的高回声结构， 最表浅的为臂丛外侧束，最外侧为臂丛后束，后束内侧为内侧束，微调超声探头获得满意超声图像后，采用平面内技术麻将穿刺针由外侧进针， 穿刺针达到外侧束和后束之间位置，边回抽无血边注入罗哌卡因溶液（国药准字 H20060137，规格:10 mL:100 mg），其中 A 组患者应用0.4%的罗哌卡因，B 组患者应用0.3%的罗哌卡因，溶剂为生理盐水，剂量均为20 mL。

1.3 观察指标

①麻醉效果：优：术中患者无疼痛感，视觉模拟评分（Visual Analogue Score，VAS）为 0 分，同时也没有应用辅助镇痛药物；良：术中患者主诉存在轻微疼痛感，VAS 评分 1~3 分， 且需应用镇痛药物 （追加50～100 μg 芬太尼）维持麻醉才能够完成手术治疗；差：术中患者主诉存在剧烈疼痛感，VAS≥7 分，需实施喉罩全身麻醉，才能够完成手术治疗[6]。 其中的麻[醉效果优良率=（优例数+良例数）/总例数×]100.00%。②感觉阻滞效果。 观察并记录臂丛各主要神经根尺神经（小指掌侧面）、桡神经（手背外侧面）、正中神经（拇指掌侧面）感觉阻滞起效始时间（注入药物后30 min 内，阻滞区痛感消失的时间）和持续时间（阻滞结束到患者切口出现疼痛的时间）。 ③运动阻滞效果。 观察组并记录臂丛各主要神经根尺神经、桡神经、正中神经运动阻滞起效始时间（注入药物后30 min 内，阻滞区运动功能消失的时间）和持续时间（阻滞结束到患者关节开始活动的时间）。 ④不良反应：局麻药中毒、恶心呕吐、霍纳综合征、呼吸费力、低血压发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用（）表示，进行t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行 χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较

麻醉效果优良率比较，A 组96.77%高于B 组的74.19%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者麻醉效果比较[n(%)]Table 1 Comparison of anesthesia effect between two groups of patients[n(%)]

2.2 两组感觉阻滞起效时间与持续时间对比

A 组感觉阻滞起效时间明显快于B 组， 感觉阻滞持续时间明显长于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者感觉阻滞起效时间与持续时间比较[（）,min]Table 2 Comparison of onset time and duration of sensory block between the two groups of patients[（）,min]

表2 两组患者感觉阻滞起效时间与持续时间比较[（）,min]Table 2 Comparison of onset time and duration of sensory block between the two groups of patients[（）,min]

组别 尺神经 桡神经 正中神经 持续时间A 组（n=31）B 组（n=31）t 值P 值5.34±0.91 6.12±0.69 3.802<0.05 5.62±0.74 6.41±0.65 4.465<0.05 5.91±0.61 6.79±0.73 5.150<0.05 638.21±71.25 519.74±74.09 6.417<0.05

2.3 两组运动阻滞起效时间与持续时间对比

A 组运动阻滞起效时间明显快于B 组, 运动阻滞持续时间明显长于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者运动阻滞起效时间与持续时间比较[（）,min]Table 3 Comparison of onset time and duration of motor block between the two groups of patients[（）,min]

表3 两组患者运动阻滞起效时间与持续时间比较[（）,min]Table 3 Comparison of onset time and duration of motor block between the two groups of patients[（）,min]

组别 尺神经 桡神经 正中神经 持续时间A 组（n=31）B 组（n=31）t 值P 值6.09±0.51 6.94±0.43 7.094<0.05 6.38±0.49 7.15±0.82 4.488<0.05 5.18±0.87 6.03±0.93 3.716<0.05 619.36±80.21 495.13±83.52 5.973<0.05

2.4 两组不良反应发生率对比

A 组不良反应发生率12.90%与B 组的9.68%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 4。

表4 两组患者不良反应发生率比较[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

在外科手术治疗期间，麻醉是不可或缺的手段，主要是借助麻醉药物或其他方式， 作用于机体神经系统， 可根据手术的要求使患者自身局部感觉或全身感觉消失。在实施手术时让患者无痛感，使手术治疗能够顺利进行， 是保证患者有效接受完整手术治疗的基础[7]。 全身麻醉作为一种常用的麻醉方式，麻醉过程中会对机体系统产生一定的影响， 而局部麻醉方式则能够克服这一问题， 不仅对全身各系统的影响较小，且能够获得理想的麻醉效果。CCB 作为一种局部麻醉的主要手段， 广泛应用于上肢和肩部位手术，具有操作简单，手术时间较短，麻醉起效快、局部麻醉药物剂量小、并发症少等优势，麻醉安全性高[8]。

但在麻醉实施过程中，为保证局部麻醉阻滞效果和麻醉安全性，则需对神经进行精准的定位。以往临床上主要通过体表标志定位及寻找异感等方式，进行神经定位， 但是由于患者的神经存在个体化差异，且有些位置神经距离大血管或肺脏较近，导致传统的神经定位方法无法获得理想的效果，使CCB 的广泛应用受到限制。 超声技术的发展为CCB 的应用和发展带来了新的契机， 其是一种无创安全的影像学技术手段，借助超声技术，能够清晰地显示神经血管肌肉的位置，精准定位目标阻滞神经，将麻醉药物注射于臂丛外侧束和后束之间位置， 有效抑制疼痛传递，这一特性恰好满足局部麻醉阻滞的需求。将超声技术应用到CCB 中， 提升神经定位的准确性，提升麻醉成功率显著，且确保麻醉效果，提升麻醉安全性[9-10]。 超声技术的应用使得超声引导下CCB 的广泛推广应用成为现实。

在局部麻醉阻滞过程中， 使用频率较高的局麻药物之一就是罗哌卡因， 该药物具有较好的麻醉效果，能够有效阻滞感觉神经，提升神经纤维膜对Na+阈值的可逆性，因此在局部麻醉中有广泛的应用。在臂丛神经阻滞过程中， 罗哌卡因的浓度对其阻滞效果有直接的影响， 该药物对人体中枢神经系统和心肌损害较低，是非常理想的局部麻醉药物。但如果提高其药物浓度，则会导致患者的心血管毒性反应、中枢神经系统毒性反应风险也随之增大， 使得麻醉安全性受到巨大的威胁[11-12]。 因此，对于超声引导下CCB患者来说，罗哌卡因的浓度该如何选择，就成为了该麻醉方式实施的一个关键问题。

当前临床上在超声引导下CCB 中常用的罗哌卡因浓度主要有0.3%和0.4%， 该次研究就针对这两种浓度罗哌卡因的阻滞效果进行对照研究， 结果显示，A 组患者的麻醉效果优良率96.77%显著高于B 组的 74.19%（P＜0.05），这表明，应用 0.4%浓度的罗哌卡因实施超声引导下CCB，较0.3%浓度的罗哌卡因麻醉效果更加理想， 更利于保证患者在无痛的情况下顺利进行完整的手术治疗。 这一结果与李兴禄等[13]的研究结果相似，在其研究中，分别对观察组和对照组患者使用0.4%和0.3%的罗哌卡因实施超声引导下 CCB， 结果显示， 观察组麻醉优良率98.00%显著高于对照组的86.00%， 表明0.4%的罗哌卡因麻醉效果和术后镇痛效果更佳。该次研究中，A 组患者的神经感觉、 运动阻滞起效时间均明显快于 B 组（P＜0.05），且感觉、运动阻滞持续时间明显长于 B 组（P＜0.05），这表明，相比 0.3%的罗哌卡因，0.4%罗哌卡因神经阻滞起效时间更快， 出现这一结果的原因，主要与罗哌卡因进入神经组织后，对Na+的传导所产生的抑制作用有直接的关系， 通过快速抑制Na+的传导，进一步抑制神经传导功能。 因此，超声引导CCB 能够通过调节罗哌卡因的浓度，实现调节神经传导阻滞速度， 较高浓度的罗哌卡因能够在较短的时间内实现有效的神经阻滞。 但在提升罗哌卡因浓度时，还需严密关注一个问题，即浓度不可过高， 一旦浓度过高会导致部分药物并没有被完全利用而在机体内产生残留， 这些残留药物需要肝脏代谢后才能够排出体外，但肝脏代谢周期较长，一旦药物累及则会引起不良反应[14-15]。从该次研究中可以看到，A 组患者的不良反应发生率12.90%高于B 组的9.68%， 虽然相比0.3%的罗哌卡因，0.4%的罗哌卡因引起的不良反应有所升高， 但二者相比差异无统计学意义（P＞0.05），考虑这一结果产生的原因，一方面可能是由于研究样本较少， 导致研究结果存在偶然性， 另一方面考虑虽然罗哌卡因的药物浓度有所提高，但其提高的幅度不大，因此，导致其不良反应增加并不明显。

综上所述， 在超声引导下CCB 应用0.4%的罗哌卡因，能够显著提升神经支配区域的阻滞效果，麻醉效果、镇痛效果更佳，利于维持患者术后生命体征平稳，且不会明显增加不良反应。