罗哌卡因复合右美托咪定用于超声引导椎旁神经阻滞在胸科手术后镇痛中的临床应用

周晓艳，颜瑞龙，胡小云

海安市中医院麻醉科，江苏海安 226600

胸科手术是临床比较常用的治疗胸部疾病的方法，属于有创治疗，术后患者因疾病、手术切口等因素会出现剧烈疼痛感，需配合术后镇痛，减轻患者痛楚，促进患者术后恢复[1]。近几年，随着超声技术水平的不断提高，被广泛用于手术麻醉中，通过超声引导观察麻醉药物进入人体后的情况， 从而减少麻醉药物用量，提高麻醉神经阻滞效果。 罗哌卡因、右美托咪定均为常用麻醉药物，临床研究发现，二者联用能够有效提高局麻效果，且安全性良好[2]。 该文随机选择2019 年9 月—2021 年3 月该院收治80 例胸科手术患者进行研究，阐述罗哌卡因、右美托咪定复合麻醉对患者术后镇痛的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择于该院接受胸科手术治疗的患者80例为研究对象，均实施超声引导椎旁神经阻滞麻醉，根据所选择麻醉药物不同进行分组。 对照组40 例，男 21 例，女 19 例；年龄 30～75 岁，平均（51.25±1.33）岁。观察组 40 例，男 19 例，女 21 例；年龄 30～75 岁，平均（51.27±1.34）岁。 纳入标准：①患者均接受胸科手术治疗；②患者均同意参与且配合该次研究。排除标准：①存在手术禁忌的患者；②对麻醉药物过敏的患者；③抵触配合研究患者。两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

在两组患者进入手术室后为其快速建立静脉通路，并连接各种生理指标监测仪器，对其心率、呼吸频率、血氧饱和度、动脉压等指标给予实时记录。 指导患者取侧卧位，其中患侧向上，也可根据具体情况选择俯卧位、半卧位等。将低频凸阵探头和超声设备连接，探头频率为10～12 MHz，在前端涂抹适量耦合剂，并放置无菌袖套。以所需组织的脊柱神经寻找相应的棘突， 在相应位置的椎旁间隙使用超声进行定位。 观察确认胸椎阶段后， 保持探头处于棘突的外侧，采取横向放置的方式，扫描深度控制在3 cm 左右，观察脊骨横突和肋骨状态。再将探头向尾端稍作移动，到达肋骨间隙位置，对胸椎旁间隙、肋间隙进行确认。 其中椎旁间隙影像中可见楔形的低回声影响， 利用下缘胸膜和上缘内侧肋间膜的高回声信号给予定位。阻滞针穿刺时采用平面进针方式，由探头外侧入路，观察确认针尖刺入竖脊肌内，并经由肋间横突韧带到达胸椎旁间隙， 待回抽无任何血液时证明穿刺成功，可注射局部阻滞类制剂。根据患者麻醉深度监测（BIS）指标为患者注射依托咪酯注射液，单位时间剂量控制在 0.1 mg/(kg·min)， 待患者 BIS 指标下降至规定范围后， 更改为静脉直接注射芬太尼注射液、维库溴铵注射液实施早期麻醉诱导，剂量分别为4 μg/kg 和0.1 mg/kg。 麻醉药物注射完毕后为患者佩戴呼吸面罩，通纯氧5 min 后更改为经口腔气管插管给氧。 此时如患者的心率超过100 次/min，则需选择艾司洛尔注射液静脉注射方式缓解，剂量控制在 0.5～1 μg/kg；如心率低于 50 次/min，则需选择阿托品注射液静脉注射缓解，剂量控制在5～10 μg/kg。如患者血压指标低于健康值的70%， 或平均动脉压强低于60 mmHg，则需为患者静脉注射去氧肾上腺素，剂量控制在0.1～0.5 μg/kg。手术过程中的麻醉维持采用瑞芬太尼注射液、维库溴铵注射液、丙泊酚注射液的联合方案，给药速率分别为 0.5～1 μg/(kg·h)、0.05～1 mg/(kg·h)、4～12 mg/(kg·h)， 将 BIS 值始终维持在45～55 范围内。 待手术完成后对胸腔给予充分闭合，并立即切断瑞芬太尼、维库溴铵的药物注射，对胸部皮下组织和表皮进行缝合， 待表皮缝合完毕后切断丙泊酚的药物注射。

术后镇痛采用静脉自控镇痛（PCI-A），微量注射泵通过硬膜外导管持续向椎旁间隙注药， 对照组患者采用单纯罗哌卡因持续镇痛， 制剂浓度为0.5%，注射速率为2 mL/h，单次给药剂量控制在5 mL，锁定镇痛泵工作时间为30 min。 观察组患者镇痛方案则为罗哌卡因注射液复合右美托咪定注射液，前者给药剂量和对照组完全相同， 右美托咪定给药速率则控制在 0.1 μg/(kg·h)。 如镇痛阶段患者切口处无明显疼痛，但感觉胸腹部疼痛，经由VAS评分后在2分和3 分的群体需另外给予吗啡肌内注射治疗，剂量控制在0.05～0.1 mg/kg； 如安全无疼痛感， 但经由Ramsay 镇静评分仍达到1 级者，需另外给予咪达唑仑静脉注射辅助，剂量控制在0.01～0.05 mg/kg。

1.3 观察指标

利用VAS 量表分别对两组患者术后各时间段疼痛程度进行评估，分数以0～10 分，分数越高，疼痛程度越强烈，反之越轻。 利用Ramsay 对两组患者术后不同时间镇静效果进行评估，共分为6 级，等级越高，患者镇静效果越佳，反之越差。 术后监测时间包括：T0（拔管即刻）、T1（术后 4 h）、T2（术后 12 h）、T3（术后 24 h）、T4（术后 48 h）。 观察统计两组患者术后不良反应总发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用（）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后各时间段疼痛程度比较

两组患者拔管即刻疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05）， 术后各时间观察组患者疼痛评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后各时间段疼痛程度比较[(),分]Table 1 Evaluation of pain degree in each time period after operation in two groups of patients [(),points]

表1 两组患者术后各时间段疼痛程度比较[(),分]Table 1 Evaluation of pain degree in each time period after operation in two groups of patients [(),points]

组别T0T1T2T3 T4观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值1.43±0.35 1.45±0.33 0.263 0.793 2.12±0.25 3.01±0.23 16.570＜0.001 2.68±0.17 4.02±0.18 34.230＜0.001 2.86±0.19 4.11±0.18 30.206＜0.001 3.13±0.42 4.55±0.43 14.941＜0.001

2.2 两组患者术后各时间段镇静评分对比

观察组患者术后T1~T4 时间段镇静评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后各时间段镇静评分对比[(),分]Table 2 Comparison of sedation scores between the two groups of patients at different time periods after surgery [(),points]

表2 两组患者术后各时间段镇静评分对比[(),分]Table 2 Comparison of sedation scores between the two groups of patients at different time periods after surgery [(),points]

组别T0T1T2T3 T4观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值3.31±0.26 3.32±0.25 0.175 0.861 3.15±0.13 2.42±0.14 24.166＜0.001 2.89±0.16 2.09±0.15 23.070＜0.001 2.77±0.11 2.03±0.12 28.750＜0.001 2.48±0.07 1.95±0.08 31.533＜0.001

2.3 两组患者不良反应总发生率对比

两组患者术后不良反应总发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组患者不良反应总发生率对比[n(%)]Table 3 Comparison of the overall incidence of adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

椎旁神经阻滞指的是经由椎旁间隙穿刺下的局部麻醉诱导， 其可以针对胸脊椎不稳神经和相关分支进行抑制，以达到局部控制疼痛的效果。随着现代超声引导技术的不断完善， 使得椎旁间隙穿刺操作准确性更高，降低了以往经验性、盲目性操作下给椎体和周围软组织带来的不良损伤， 有效降低了外科手术并发症的概率[3-5]。 超声引导下可以使药物注射位点更加准确，有利于药物在椎体间隙内的扩散，使其药效发挥速度更快。 通常在胸部外科术后恢复阶段实施术后镇痛时， 其最佳方案为胸段硬膜外镇痛阻滞，其整体镇痛效果突出，患者舒适度相对较高，但这种操作的难度相对较大， 适用范围受到极大的限制，且使用过程中患者出现神经功能损伤、尿潴留等并发症的概率也会进一步提升， 现代医学界正在寻找更加安全的方式进行替代[6-7]。 椎旁神经阻滞最早在1905 年即被应用于临床，并在随后的半个多世纪内开始广泛地替代胸段硬膜外镇痛技术， 但由于这种操作的盲目性较强，因而在1960 年后开始被医疗界所怀疑，并快速进入低谷期。 而随着21 世纪以来超声技术的不断革新和完善， 使得超声引导下的椎旁神经阻滞再次进入麻醉领域[8-9]。

实际操作时， 椎旁神经阻滞技术可以将药物注射在椎旁神经的楔形区域内， 该空间中不仅包含主要的胸脊椎神经纤维，还包括了大量的分支神经、交感神经等，并一直延续至肋间神经组织，如药物剂量控制得到，可以获得硬膜外组织麻醉的镇痛效果。同时利用该阻滞技术还可有效抑制外周血管内血流阻力，对心肌组织也具有一定的保护作用[10-12]。 该文所使用的麻醉方案为罗哌卡因复合右美托咪定， 其中罗哌卡因是外科手术麻醉和术后镇痛中常用的药物之一，其神经系统毒性、心血管毒性均相对较低，且在降低神经兴奋的同时， 人体的感知能力并不会受到明显影响，也不存在呼吸抑制的情况，因而安全性有所保障。 但实际应用时如仅单纯采用罗哌卡因一种药物，则神经阻滞的单位时间较短，镇痛效果相对有限。 右美托咪定则是镇静、抗炎、抑制交感神经兴奋等多种操作中常用的药物， 国外也将其应用在硬膜外、外周神经等麻醉操作中[13-15]。 根据临床药理学研究显示，右美托咪定可以提升罗哌卡因在肋间神经的阻滞作用，并能够抑制局部炎性因子的合成和分泌速率，减轻局部炎性病变程度，给患者术后恢复提供了良好的基础。 加之该药物可以针对突触前α2-AR给予兴奋，从而抑制去甲肾上腺素的分泌，有效降低伤害性疼痛信号在局部神经组织内的传导， 更加合理地控制术后切口和手术区域周围的疼痛感。 另外两种药物复合使用后可降低各自的给药剂量， 可进一步提升用药的安全性，降低患者不适感[16-17]。

该次研究结果显示，观察组患者术后T2 疼痛评分（2.68±0.17）分、T3 疼痛评分（2.86±0.19）分、T4 疼痛评分（3.13±0.42）分均明显低于对照组（P＜0.05）。该研究结果与席彪等[18]发表文章结果D 组患者T2疼痛评分 （2.400±0.940） 分、T3 疼痛评分 （2.650±0.745）分、T4 疼痛评分（3.250±0.639）分均低于 C 组患者 T2（3.100±1.021）分、T3（3.350±0.933）分、T4（3.800±0.695）分（P＜0.05）相一致。该次研究尚存在一些有待进一步研究的内容， 如未探讨两组患者手术期间血压、心率等生理指标变化情况，无法分析两种麻醉药物对患者术中麻醉的效果，后续将充实研究内容。

综上所述，胸科手术患者采取罗哌卡因、右美托咪定超声引导椎旁神经阻滞麻醉及术后镇痛具有确切效果，能够有效提高镇静质量，减轻患者痛感，同时安全性高，提倡运用且推广。