腹部滤泡树突细胞肉瘤的影像学表现

吴喆， 张婉丽, 赵越, 阎静, 陈婧, 邓颖诗, 丁文双, 杨蕊梦

滤泡树突细胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma，FDCS)是起源于滤泡树突细胞的少见低分化恶性肿瘤[1,2]，2016年修订版淋巴造血肿瘤WHO分类里描述，约31%病例起源于淋巴结内，58%病例起源于结外[3-6]。其中，部分淋巴结外FDCS由梭形和卵圆形细胞构成，其背景混杂多量炎症细胞，类似于炎性假瘤的病理学表现，Cheuk等[7]将其描述为炎性假瘤样滤泡树突细胞肉瘤(inflammatory pseudotumor like FDCS，IPL FDCS)，并认为其是FDCS的一种独特变异，将其归类为FDCS的一种变异亚型[8]。本文搜集了2012年1月-2020年10月共13例腹部FDCS，从临床特点、病理及影像学表现进行综合回顾性分析，旨在提高临床工作者对该病的认识。

材料与方法

1.一般资料

回顾性分析2012年01月-2020年10月经术后病理证实的FDCS患者，搜集患者性别、年龄、发病部位、临床表现、临床治疗经过。

纳入标准：①患者术前均行全腹CT平扫及动态增强(动脉期、门脉期及延迟期)扫描，若部分患者同时进行MR平扫及动态增强扫描，也应一并纳入；②术前未行任何治疗；③均行肿瘤切除术；④术后病理学诊断明确；⑤有术后随访影像资料。排除标准：①术前扫描时已做病理穿刺术患者；②术前/术后影像资料扫描期相不全患者；③术后合并放化疗治疗患者。

2.影像检查方法

CT检查：5例行Toshiba Aquilion 320层或16层螺旋CT扫描，5例行Philips 256层螺旋CT扫描，3例行Siemens Sensation 128 排螺旋CT。扫描参数：电压120 kV,电流150 mA,层厚5 mm，层间距5 mm；CT增强扫描采用CT专用高压注射器以2.0～3.0 mL/s流率，经肘静脉注入对比剂碘帕醇(300 mg I/mL)，剂量1.5～2.0 mL/kg，分别于注射对比剂后23～40 s(动脉期)、50～60 s(门脉期)及180～300 s(延迟期)开始采集。

MRI扫描：2例脾脏来源肿瘤行MR扫描，采用Philips 1.5T/3.0T超导型MR扫描仪，平扫采用单次激发序列(TR=1200 ms,TE=90 ms)得到冠状面T2WI图像，轴面T2WI、T1WI分别采用压脂快速自旋回波序列(TR=3700 ms,TE=78 ms)和扰相梯度回波序列(TR=140 ms,TE=2.46 ms)，层厚5 mm，层间距1 mm；MRI增强扫描采用三维容积内插快速扰相梯度回波序列，层厚3 mm，层间距为0，经肘静脉推注对比剂Gd-DTPA，剂量0.2 mmol/kg，分别于注射对比剂后25～30 s(动脉期)、60～70 s(门脉期)及90～120 s(延迟期)开始采集。

3.病理检查

苏木素-伊红染色(hematoxylin-eosin staining，HE)：手术切除组织经4%中性甲醛液固定，常规石蜡包埋、切片及HE染色，光镜下观察。

免疫组织化学染色(Immunohistochemistry staining,IHC)：免疫组化采用EnVision两步法，二氨基联苯胺(DAB)显色。操作中缓冲液用磷酸缓冲盐溶液(PBS)，防脱片处理，抗原修复采用微波修复。细胞质或细胞核呈棕黄色为阳性染色。原位杂交选用生物素标记的EBER RNA探针，用已知阳性切片作阳性对照。严格按试剂盒说明书进行操作。

4.图像分析

所有CT及MR图像均由1名具有4年以上及1名具有10年以上腹部影像诊断经验的影像科医师独立分析，意见不统一时经协商达成一致。评价内容包括病变的部位、大小、形态、边界、数量、密度/信号、强化模式及有无转移。所有病理切片均由两名病理科医师共同阅片确诊，并由1名高年资腹部病理经验的病理科医师进行复核。

结 果

1.一般资料

本组13例患者，男3例，女10例，发病年龄31～73岁，中位年龄61岁。其中结外发病8例，结内发病5例。仅1例脾脏病变患者以左上腹疼痛就诊，余12例均为明确其他疾病就诊时偶然发现(表1)。

表1 13例滤泡树突细胞肉瘤的基本临床及病理资料

2.影像表现

病灶部位：13例FDCS中6例病灶位于脾脏，其中1例局限于脾轮廓内，5例病灶向外突出于脾脏外缘；2例病灶位于肝脏(图1)；5例病灶起源于腹部肠系膜淋巴结。

图1 女，31岁，肝脏IPL-FDCS。a)横轴面CT平扫期：肝S5、S6见巨大密度不均匀软组织肿块影；b)横轴面CT动态增强扫描动脉期：病灶明显强化，内见条索样高强化血管影；c)横轴面CT动态增强扫描门脉期：病灶强化程度有所增加；d)横轴面CT动态增强扫描延迟期：病灶强化程度进一步增加，呈“渐进式强化”；e)H&E图片(×200)：瘤细胞呈卵圆形或胖梭形，细胞边界不清，核染色质细腻，空泡状，可见核仁。

肿瘤数目、大小及形态：①11例单发病灶(6例脾脏来源、2例肝脏来源、3例腹部肠系膜淋巴结来源)；病灶最大截面大小约为(80.27±6.96)mm；肿瘤形态为圆形或卵圆形，边缘光滑、锐利。②2例腹部肠系膜来源患者病灶多发(2个病灶，图2a)，最大截面径大小为(72.00±13.04)mm，其中1个病灶(约肾门水平)呈分叶状(图2b-d)。CT表现：平扫呈等或稍低密度。10例病灶中央见囊变和/或坏死低密度区(图3a-d)，2例脾脏来源肿瘤合并出血，1例腹部肠系膜淋巴结来源病灶伴斑点或粗颗粒状钙化(图2b)。10例肿瘤实性部分平扫CT值为39～49 HU，平均CT值为(44.72±1.70) HU；增强扫描动脉期肿瘤实性部分明显强化，CT 值为(70.36±3.39) HU，1例腹部系膜来源肿瘤包绕肠系膜上动脉(图2c-e)；门静脉期、延迟期病灶呈渐进性持续强化(图1b-d)，CT值分别为(77.62±4.58) HU、(81.28±5.84) HU，肿瘤中央囊性坏死区未见强化(图3b-d)；3例病灶动脉期与门脉期均呈持续性强化，延迟期稍减退，CT值分别为(108.15±9.72) HU、(98.75±7.00) HU，呈“快进慢出”强化模式(图3b-d)。

图2 女，60岁，腹部肠系膜来源经典型FDCS。a)冠状面CT动态增强扫描动脉期：腹腔内见2个病灶(箭)；b)横轴面CT平扫期：约肾门平面见病灶呈分叶状，内见点状钙化；c)横轴面CT动态增强扫描动脉期：见正常走行的肠系膜上动脉(箭)；d)横轴面CT动态增强扫描动脉期：连续扫描层面见病灶包绕肠系膜上动脉(箭)；e)H&E图片(×200)：瘤细胞呈合体状，胞质红染，核呈空泡状，核仁清楚，见核内假包涵体及花环状多核瘤巨细胞。

MRI表现：2例病灶(患者编号1、3)肿瘤实性部分T1WI呈等或稍低信号，1例巨大病灶内见线样T1WI出血高信号(图4a)，T2WI呈等或稍高信号(图4b)。2例病灶边界清楚，内均见囊变坏死区，呈T1WI低、T2WI高信号(图4a、b)，MRI动态增强表现呈不均匀渐进性强化(图4c、d)。

有无转移、复发：1例腹腔巨大经典型FDCS，72个月后腹腔及腹膜后出现多发淋巴结复发病灶(图3e)。其余患者术后随访2.5～96个月均未见复发及转移。

3.病理表现

大体表现：本组13例FDCS，肉眼观肿瘤边界清楚，呈实性、灰白色、质软，其中有2例肿瘤内见出血，10例肿瘤合并坏死。

光镜下HE表现：5例经典型FDCS，8例IPL-FDCS。经典型FDCS显微镜下肿瘤边界清楚，1例腹腔肠系膜淋巴结来源肿瘤可见纤维性包膜。肿瘤细胞呈卵圆形或梭形，呈旋涡状或席纹样排列(图3f)。染色质细颗粒状，可见单个小核仁，核分裂象少见(图1e、2f)。IPL-FDCS背景中有大量淋巴细胞、浆细胞及散在嗜酸性粒细胞混杂存在，其中7例IPL-FDCS淋巴细胞及浆细胞浸润显著(图4f)。1例肿物周边可见少量经典 Castleman病的“洋葱皮样”改变。

免疫组化结果：5例腹腔肠系膜淋巴结来源肿瘤显示波形蛋白(Vim)、梭形细胞CD68阳性、CD35阳性、Ki-67阳性15%～40%，病理诊断为FDCS；余8例肿瘤EBER均为阳性，淋巴细胞浸润、肌动蛋白(SMA)、梭形细胞CD21、CD23阳性，其中4例CD3、CD35阳性，5例Ki-67阳性10%～40%，2例Ki-67阳性<1%，病理诊断为IPL-FDCS。

图3 女，54岁，腹部肠系膜淋巴结来源经典型FDCS。a)横轴面CT平扫期：见左上腹部巨大软组织肿块影，内片状低密度区；b)横轴面CT动态增强扫描动脉期：肿瘤实性部分明显强化，其内低密度区未见强化；c)横轴面CT动态增强扫描门脉期：肿瘤实性部分强化程度减低；d)横轴面CT动态增强扫描延迟期：病灶强化程度进一步减低，呈“快进慢出”强化模式；e)患者术后随访72个月后腹部冠状面CT增强扫描出现多个复发病灶及腹腔内、腹膜后多发淋巴结转移、融合(“*”标注)；f)H&E图片(×200)：瘤细胞呈卵圆形或梭形肿瘤细胞呈束状、编织状或席纹状排列。

FDCS是一种罕见的恶性肿瘤，占所有软组织肉瘤的0.4%，IPL-FDCS作为一种变异亚型，其生物学行为相对惰性，属于低度恶性肿瘤[9]。

1.临床表现

FDCS大多数患者都有与不同受累部位相关的症状，包括无痛性增大肿块、咳嗽、胸痛、腹痛、腹胀或发热，而IPL-FDCS相对于经典型FDCS肿瘤，此种类型患者的全身系统性症状更为常见，如显著体重下降、发热、无力等[1,10]。发生于脾脏者可伴有脾功能亢进症状，发生于肝脏者多伴有腹胀和消瘦[11,12]。本组13例患者仅1例脾脏病变患者以左上腹疼痛就诊，余12例均为明确其他疾病就诊时偶然发现。FDCS好发于女性，男女比例为1：2.2[13]。本组病灶为10例女性，其女性发病率远高于文献报道，笔者考虑可能与本研究样本量较少有关。

2.病理学特征

FDCS是一种非常少见的起源于滤泡树突细胞的恶性肿瘤[14]。经典FDCS组织学特征为圆形或卵圆形、梭形肿瘤细胞纵横交错呈席纹状、编织状或束状排列，IPL-FDCS的组织学基本改变类似于经典型FDCS肿瘤，但淋巴细胞、浆细胞及组织细胞反应更加明显[15,16]，本组13例病灶肿瘤细胞均呈卵圆形或梭形，呈漩涡状或席纹样排列，但8例IPL-FDCS具有更显著的淋巴细胞及浆细胞浸润，与既往文献报道一致。

图4 男，61岁，脾脏来源IPL-FDCS。a)脾脏横轴面MRI平扫期：T1WI呈等、低信号；b)脾脏横轴面MRI平扫期：T2WI呈混杂高信号；c)脾脏横轴面MRI动态增强扫描动脉期：瘤体实性部分动脉期呈不均匀强化；d)脾脏横轴面MRI动态增强扫描门脉期：肿瘤包膜清晰可见，内部见团片样明显强化；e)脾脏横轴面MRI动态增强扫描延迟期：肿瘤持续强化，呈“渐进式强化”，病灶内不规则片状囊变/坏死区无强化；f)H&E图片(×200)：瘤细胞间散在分布大量淋巴细胞和浆细胞。

资料显示IPL-FDCS几乎总与EB病毒有关，而经典型FDCS则通常检测不到EB病毒[14,17]；本组8例IPL-FDCS其EB病毒均为阳性，而5例FDCS未检测到EB病毒存在，与既往文献报道一致。FDCS主要表达滤泡树突细胞标记CD21、CD23、CD35，该系列标记常规用于FDCS的诊断[14]。本组13例病灶中7例CD21阳性、7例CD23阳性、9例CD35阳性，与文献报道基本符合。虽然FDCS的发病机制尚不清楚，但既往研究已揭示FDCS与透明细胞血管型Castleman病的关系，提示FDCS可能与透明细胞血管型Castleman病同时存在[18,19]；本组13例病灶中，有1例IPL-FDCS病灶合并发生Castleman病。

3.影像学特点

发病部位：FDCS多发生在淋巴结，最常见受累淋巴结组为颈部、纵隔、腋窝和腹部肠系膜淋巴结，结外脏器起源较为少见；IPL-FDCS一般起源于结外腹腔脏器和消化道，肝、脾常见[9]。本组13例5例为经典型FDCS均来源于腹部肠系膜淋巴结(结内)，8例为IPL-FDCS(结外)，其中6例病灶位于脾脏，2例病灶位于肝脏。本文主要纳入腹部FDCS病例并旨在讨论其影像学特征，故与文献报道疾病结内外发生部位的概率存在差异。

大小、形态、数目、边界：文献报道FDCS或IPL-FDCS最大径 35～220 mm(平均114 mm)，呈圆形或椭圆形，巨大病灶可呈分叶状[20]，本组13例病灶最大径(80.27±6.96) mm，其中1例呈分叶状，余病灶均呈圆形或椭圆形，与报道相似。本组所有肿瘤边界清楚，伴或不伴纤维包膜样结构。病理上包膜提示肿瘤为低度恶性，呈膨胀性生长[21]。MRI对显示病灶的包膜具有优势，本研究中2例MRI清楚显示肿瘤包膜，而CT对包膜的显示不及MRI。

病灶内部情况：本组病例影像学上表现为密度或信号混杂的软组织肿块，实性部分CT平扫表现为等或低密度，MR-T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，10例肿瘤内见坏死和/或囊变区。近期一项43例FDCS的文献回顾显示52.6%的病例出现钙化[22]，本研究仅1例病灶内见散在分布钙化灶，这与文献报道的结果略有差异，笔者分析可能与本研究样本量仅纳入腹部FDCS病灶有关。本组病例动态增强扫描10例病灶见渐进性强化，其强化方式表明该肿瘤为富血供肿瘤，与既往研究相似[23]。但有别于既往文献报道，本组病例另有3例出现“快进慢出”的强化模式。

复发和/或转移：IPL-FDCS是相对惰性的恶性肿瘤，大多数患者术后预后良好。但也有报告称FDCS比低度软组织肉瘤更具侵袭性，应该被看作是一种中度恶性肿瘤[24]。文献报道经典型FDCS比IPL-FDCS更具侵略性[13]，本研究中的1例经典型FDCS术后72个月出现肿瘤复发及转移的患者其病灶来源于腹部肠系膜淋巴结，这与既往文献报道一致。

4.影像学鉴别诊断

结合病变的起源，腹部FDCS需与以下病变相鉴别。1)脾脏来源FDCS：①血管瘤，脾脏最常见肿瘤，早期周边强化，延迟期向心性强化，中央瘢痕不强化或延迟强化，囊变明显；②炎性假瘤，脾内类圆形低密度影，边界清晰，见点状及细线状钙化，增强扫描延迟期强化是较有意义的征象。2)肝脏来源FDCS，需与肝细胞肝癌相鉴别，后者平扫多呈低密度，可单发或多发，增强扫描呈“快进快出”式强化，肝门区淋巴结转移多见。3)肠系膜淋巴结来源FDCS需要鉴别的疾病有：①淋巴瘤，常多发，平扫表现为腹膜后多数淋巴结肿大。融合成团块状，多推移、包绕邻近血管[25]。②外生型/胃肠道外间质瘤，多呈分叶状，密度不均，有坏死囊变，体积较大时多呈不规则形，与空腔脏器相通时可有气液平面，表现为“Torri-celli-Bernouli”征[26]。

由于免疫组织化学的进步，FDCS受到越来越多的关注。影像上FDCS多表现为起源于腹部淋巴结内或结外实质脏器(肝、脾多见)的软组织肿块，动态增强多为“渐进式强化”，少数表现为“快进慢出”的强化模式。然而，这些影像学表现多不具有特异性，作为放射科诊断医生在临床上遇到类似影像学表现的病例，应联想到该病的诊断。