FIB、D-二聚体及血清CysC对前列腺癌骨转移的诊断价值

李轩宇 郝 林 韩从辉▲

1.江苏大学研究生院，江苏镇江 212000；2.江苏省徐州市中心医院泌尿外科，江苏徐州 221009

据GLOBOCAN 2020 全球癌症统计报告称，前列腺癌（prostate cancer，PCa）已经成为全球男性发病率第二的恶性肿瘤，仅次于肺癌，并在107/185个国家中超过肺癌成为发病率第一的恶性肿瘤[1]。PCa 发病隐匿，常被误诊为前列腺增生症，多数患者发现时已处晚期。PCa 最常见的转移部位是骨，也是导致死亡的主要原因，如何预防、早期发现PCa 患者骨转移对于治疗方案的选择、预后的判断和并发症的预防具有重要意义[2-3]。影像学检查是发现骨转移的主要依据[4]，核素骨扫描是主要的检查手段，但其价格昂贵，对病人经济负担较重。有研究表明，凝血标志物与PCa的临床病理特征有密切联系，包括纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）和D-二聚体等在PCa的临床分期及危险分层中有指导意义[5-6]。此外，有相关文献指出胱抑素C（CystatinC，CysC）在PCa 诊治及预后方面均有较高临床价值[7-8]。但有关FIB、D-二聚体及CysC 与PCa 骨转移的关系尚不明确。本研究回顾性收集既往207 例PCa患者临床资料，分析血浆FIB、D-二聚体及CysC与PCa 骨转移的关系，拟为PCa 骨转移的临床诊疗提供新的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经江苏省徐州市中心医院（以下简称“我院”）伦理委员会批准（批号：XZXY-LJ-20210526-105）。纳入我院2016 年6 月至2019 年1 月经穿刺活检明确为PCa的患者共207 例，收集其临床资料。纳入标准：①PCa 诊断明确；②均于我院行ECT 及彩超、CT或MRI检查，随访资料完整。排除标准：①既往或现在有其他部位器官恶性肿瘤；②血液病、自身免疫性疾病、骨损伤、急慢性炎症及肝肾功能异常等可能引起相关指标变化的疾病；③既往或现在患有呼吸系统疾病或心血管疾病；④穿刺术前1 周内行凝血功能检查及生化指标检查，有影响血液指标的炎症相关因素存在。

1.2 诊断标准与分组

纳入研究的所有患者均静脉注射检查药物99-mTC-MDP，药物剂量为25 mCi，4 h 后行核素骨扫描检查。PCa 骨转移诊断标准：排除有骨骼相关疾病患者，经骨扫描检查后诊断为骨转移；对于其他关节部位骨异常聚集行CT、MRI 协助检查。以患者发生PCa骨转移与否为分组标准，分为骨转移和未骨转移组。

1.3 资料收集方法

收集一般情况、cT 分期、Gleason 评分、总前列腺特异性抗原（total prostate specific antigen，tPSA）、FIB、D-二聚体、CysC。在前列腺穿刺前1 周内，晨间以统一标准方法采集患者空腹静脉血。测定tPSA、FIB（参考值2～4 g/L）、D-二聚体（参考值0～0.55 mg/L）及CysC（参考值0.5～1.5 mg/L）各项指标。患者Gleason评分由穿刺活检病理结果得出，临床分期、淋巴结转移情况由彩超、CT 及MRI 等影像学检查评估得出。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，偏态分布用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示；组间用t检验和曼-惠特尼秩和检验；计数资料用例数和百分比表示，采用χ2检验；logistic 回归分析与PCa 骨转移相关的危险因素；受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线确立FIB、D-二聚体、CysC 及综合指标在PCa 骨转移的截点、灵敏度、特异度。MedCalc 20.0.22 软件比较曲线下面积（area under the curve，AUC），以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

根据核素骨扫描结合影像学结果，发生骨转移患者共102 例（49.3%），未发生骨转移患者105 例（50.7%）。两组cT 分期、Gleason 评分、tPSA、FIB、D-二聚体及CysC 比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）；两组年龄及淋巴结转移比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 PCa 骨转移的危险因素分析

单因素分析结果提示：cT 分期、Gleason 评分、tPSA、FIB、D-二聚体和CysC 均与PCa 骨转移有关（P ＜0.05）。此外，由于样本量相对较小且有较高的临床价值，故也将淋巴结转移纳入多因素分析。多因素相关分析结果提示：cT 分期、Gleason 评分、FIB、D-二聚体和CysC 是PCa 骨转移的独立危险因素（P ＜0.05）。见表2。

2.3 FIB、D-二聚体、CysC 及综合指标的ROC 曲线

联合FIB、D-二聚体、CysC、临床T 分期及Gleason 评分等各独立预测因素相关指标建立综合模型，其预测PCa 患者骨转移的AUC 最高，为0.932（95%CI：0.898～0.966），显著优于各单一指标CysC 0.829（Z=3.845，P ＜0.05）、D-二聚体0.789（Z=4.607，P ＜0.05）

及FIB 0.689（Z=6.633，P ＜0.05）。见表3、图1。

3 讨论

研究表明机体在处于恶性肿瘤状态时，血浆FIB水平会增加，并把FIB的增加看作为各种状态的不利预后因素[5-9]。Xie 等[10]评估了新诊断的PCa 患者治疗前血浆FIB 与骨转移的相关性，结果表明FIB 与骨转移灶数呈正相关，是骨转移的影响因素。朱惠等[11]的研究表明FIB 与临床分期、Gleason 评分可作为PCa患者的预后指标，这均与本研究得到的结论相仿。与上述研究不同的是，本研究纳入患者发生结局事件的数量高于前者，且纳入了更多的自变量同时矫正了混杂因素，进一步证明了FIB的潜在价值。其促肿瘤转移的原因可能是通过支持某些血管内皮生长因子及成纤维细胞生长因子，促进肿瘤血管生成，并可增强肿瘤细胞与血管内皮黏附性导致转移的发生，另外也可增强血小板与肿瘤细胞的黏附，通过血小板的纤维蛋白聚集作用对肿瘤细胞提供保护作用[5,12-13]。

二聚体是交联纤维蛋白降解的稳定终产物，它的升高被认为与肿瘤的不良预后有关。有报道称，D-二聚体水平的升高与恶性疾病之间存在相关性[14]。Caliskan 等[5]进行了一项前瞻性研究，将怀疑PCa 行彩超引导下直肠穿刺的患者，根据病理结果分为前列腺增生组和PCa 组，结果发现PCa 组D-二聚体水平显著高于前列腺增生组，但作者仅比较了水平差异，未进一步探讨D-二聚体在PCa 中的意义。王志杰等[15]的研究发现D-二聚体是PCa 骨转移的独立预测因素（P ＜0.05），对骨转移的预测能力也与本研究结论相同，区别在于因检测仪器与方法的差异导致临床参考范围与截断值的不同。促凝因子导致凝血级联的结构性激活形成纤维蛋白，纤维蛋白也可以反过来在恶性肿瘤细胞上形成保护屏障，保护它们免受内源性肿瘤的侵袭和促进血管生成，从而加速肿瘤的侵袭和转移[5,14]。值得肯定的是，D-二聚体作为预测PCa 骨转移的潜在诊断标志物具有一定的临床意义。

血清CysC 也被称半胱氨酸蛋白酶抑制剂C，通常人们把它视为反映肾功能早期损伤的理想标志物，同时也作为溶酶体半胱氨酸蛋白酶的内源性抑制剂，抑制组织蛋白酶B、H、K、L、S的活性，调节细胞内蛋白水解水平，在一些生理和病理过程中发挥了重要作用[16-17]。近年有许多研究表明血清CysC 与恶性肿瘤预后有着密切联系。Guo 等[18]通过免疫组织化学的方法发现在肾透明细胞癌中癌组织血清CysC 表达水平低的患者总生存期高于CysC 表达水平高的患者，这提示血清CysC 可以作为一种理想的肿瘤预后生物标志物。相关文献证明了CysC 在PCa的诊治和预后中有较高的临床价值[7-8]；另外有研究证明，CysC 在与骨组织代谢更新改变有关的恶性疾病中呈高表达[16]，表明组织蛋白酶K和CysC 系统在转移性骨病中存在关联，这提示CysC 在骨转移疾病方面有研究意义，其促肿瘤转移的机制尚不明确，目前没有相关报道论证血清CysC 与PCa 骨转移之间的关系。本研究将CysC 同FIB、D-二聚体共同纳入研究，经多因素分析后证明其是PCa 骨转移的独立危险因素（P ＜0.05），且其单一诊断效能高于上述二者，说明该指标能初步预测PCa患者的部分临床特征，具有一定的临床意义。值得注意的是，上述指标的灵敏度和特异度各有欠缺，且既往研究中没有将上述指标结合以综合评估对PCa 骨转移的诊断价值，故本研究将3 种指标联合结合临床指标建立综合预测模型，结果发现综合指标的诊断效能高于任一指标，且有较好的灵敏度与特异度，这说明三者的联合检测对于PCa 骨转移诊断优势更加明显。

Gleason 评分作为一种众所周知的侵袭性标志物，在研究中已被用于诊断PCa 患者的骨转移[19]。但是对于确切的参数存在一些争论。有研究表明Gleason评分≥8 分与PCa 患者骨转移存在相关[20]。一种新的分类和回归树模型的结果表明，Gleason 评分＞7 分与PCa 患者的骨转移有关[21]。本研究结果显示Gleason评分≥8 分的PCa 患者应该高度怀疑骨转移的可能。单因素分析中tPSA 是PCa 骨转移的相关因素，可初步判定PCa 患者的部分临床特征，尽管在接下来的多因素回归分析结果示tPSA 水平与骨转移并无明确相关。这可能与掺杂了其他因素有关，说明临床常规检查及病理结果对预测骨转移仍有较高的参考意义。

综上所述，FIB、D-二聚体及CysC 等血清学指标在PCa 骨转移患者中高表达，三者联合检测可为临床诊断PCa 骨转移提供一种新的思路，结合临床分期与Gleason 评分可作为临床诊疗PCa 骨转移的重要参考：当FIB＞3.365 g/L、D-二聚体＞0.44 mg/L、CysC＞1.115 mg/L、临床T 分期≥T2c、Gleason 评分≥8 分时，应该高度怀疑PCa 骨转移的可能，有助于改善预后从而降低临床并发症的发生率。本研究为单中心回顾性研究，后续需开展多中心前瞻性队列研究进一步证实。