自制实用新型专利工具在肩锁关节脱位合并喙锁韧带损伤治疗中的设计与应用

燕飞，金泽鉴

摘 要：随着微创理念的不断发展，肩锁关节脱位合并喙锁韧带损伤的治疗效果得到了很大的提高。肩关节镜成为治疗肩锁关节脱位合并喙锁韧带损伤的重要方式之一，但现有手术辅助器械不够完善，在一定程度上限制了其进一步的临床应用。如何设计和改良手术工具，进一步提高手术治疗效果，减少肩关节镜手术并发症，是现今研究的热点。本研究设计了3项实用新型专利工具即一种肩关节手术体位固定器，一种喙锁韧带重建导向器、一种肩关节镜下韧带重建用牵引绕线钳。通过在肩锁关节脱位合并喙锁韧带损伤治疗中应用自制专利工具，提高手术效率，减少手术并发症，并进一步进行临床推广应用。

关键词：肩关节镜;肩锁关节脱位;喙锁韧带损伤;专利

中图分类号：R686.5  文献标识码：A  文章编号：1673-260X（2022）05-0020-04

针对肩锁关节脱位，传统手术疗法为切开手术，手术创伤大，患者花费高，术后恢复慢，并发症多，随着微创理念的不断深入以及关节镜技术的快速普及，关节镜技术在肩锁关节脱位的微创治疗中逐渐得到推广。运用带袢钢板重建喙锁韧带是治疗肩锁关节脱位的一种微创治疗方法，与传统切开手术相比，肩关节镜治疗更加安全有效，有利于损伤的韧带充分愈合和瘢痕化，术后康复快，是一种创伤小，并发症少又能获得满意临床效果的手术方式，大大减少了术后并发症的发生率。在临床肩关节镜手术操作中现有手术辅助器械不够完善，在一定程度上限制了其进一步的临床应用。目前临床肩关节手术过程中通常采用摇高手术床头端（双肩部均被支撑抬起），约束带固定患者肢体等方式来维持沙滩椅体位，术中患者的上半身需要探出手术床沿，患者感觉不适，体验感差，同时不便于手术区域消毒，且其体位维持效果差，对于复杂的肩关节手术，不便于进行体位的变化，延长手术时间，影响手术顺利进行，甚至影响手术效果，增加了患者的痛苦;现有的可用导向器有肩峰下导向器和后交叉导向器两种，肩峰下导向器在使用时需通过肩峰、肩袖间隙，易导致肩袖损伤，后交叉导向器在使用时定位精度不高。使用这类导向器会使术者体验感欠佳，从而导致整体的手术时间较长;而且目前临床手术没有合适的韧带重建用牵引绕线钳，徒手牵拉牵引线时，需辅助切口，手术创伤大，且牵引线力的方向与骨道有成角，可能造成袢钢板通过困难或切割到固定线、牵引线，导致其断裂，影响手术顺利进行，延长手术时间，甚至影响手术效果，降低了手术效率。鉴于此，我们设计了3项实用新型专利工具即一种肩关节手术体位固定器，一种喙锁韧带重建导向器、一种肩关节镜下韧带重建用牵引绕线钳以解决上述问题。

1 发明内容

一种肩关节手术体位固定器。本实用新型所采用的技术方案是：提供了一种肩关节手术体位固定器，包括支架总成、背板总成、调节杆总成、转轴，其特征在于所述的支架总成中部开有支架通孔，底部设有支撑杆支座，背板总成呈T型，端部開有轴孔，轴孔内设有转轴，转轴位于所述的支架通孔内，背板总成与所述的支架总成通过所述的转轴铰接，背板总成中部设有活塞杆支座，调节杆总成一端与活塞杆支座铰接，另一端与支撑杆支座铰接。支架总成包括2个L型支杆、一个横杆，2个L型支杆尾端由所述的横杆连接，支撑杆支座设在所述的横杆中部，L型支杆端部设有固定杆。调节杆总成包括活塞杆、支撑杆、调节杆，活塞杆一端与所述的活塞杆支座铰接，支撑杆一端与支撑杆支座铰接，支撑杆内部设有活塞腔，侧面设有凸台，凸台开有通孔，通过调节杆位于凸台通孔内，活塞杆设有至少4个调节孔，活塞杆另一端位于活塞腔内，通过调节杆插入调节孔内实现固定。背板总成包括调节背板、靠垫、调节靠垫，活塞杆支座位于调节背板背部中间位置，靠垫底部设有腰枕，腰枕呈弧形，调节背板设有4个固定支座，靠垫相应位置开有固定孔，靠垫通过螺栓固定在固定支座上。调节靠垫呈凸轮形状，调节背板顶部设有调节螺栓，调节靠垫设有相应的调节螺纹孔，调节靠垫通过调节螺栓固定在靠垫上。

一种喙锁韧带重建导向器。本实用新型所采用的技术方案是：提供了一种喙锁韧带重建导向器，包括导向定位杆、手柄、导向连杆，所述的手柄呈L型，所述的导向连杆通过六角螺栓固定在所述的手柄上，所述的导向连杆前端设有导向孔和定位套筒，所述的定位套筒位于所述的导向孔内，所述的导向定位杆与所述的手柄尾端通过螺纹连接，所述的导向定位杆内设有导线通道，其特征在于：所述的导向定位杆末端设有喙突固定端，所述的喙突固定端开有固定槽。所述的导向孔轴线方向与所述的导向连杆轴线方向的夹角为30～70°。所述的喙突固定端呈圆柱状，与所述的导向定位杆主体通过圆弧段连接。所述的喙突固定端固定槽轴线方向与所述的喙突固定端轴线方向呈45°。所述的导向定位杆导线入口位于所述的喙突固定端固定槽底部。所述的导向定位杆导线出口处设有导向坡，导向坡设有导向圆角。本实用新型在使用前，根据左右肩情况，选择相应方向的喙锁韧带重建导向器，操作时分别沿锁骨轴线近喙突位置做2.5cm横行切口，喙突体表位置为中心左右相距5cm各做2cm纵行切口，清理喙突周围组织，显露喙突基底部，使喙突基底部卡在喙突固定端301的固定槽302中，将导向连杆1前端搭在锁骨上距肩锁关节3cm处，使导向孔101对着喙突，将定位套筒4插入导向孔101内，使用克氏针放置于定位套筒4的孔道内，钻通锁骨端与喙突端骨孔，可以钻至导向定位杆3导线入口304后停止，然后将定位套筒4从导向孔101内拔出，保存克氏针，运用空心钻沿保存的克氏针，钻通锁骨端及喙突端的骨质，之后拔出克氏针与空心钻，保留定位套筒，用钢丝穿过空心钻送至导向定位杆3导线入口304，通过导线道303从导线出口305引出，为方便引线，在导线出口处设导向坡，导向坡设有导向圆角，可使钢丝由导向坡穿出，方便抓线。

一种关节镜下韧带重建用牵引绕线钳。本设计所采用的技术方案是：在普通的抓线钳基础上进行改进，提供了一种关节镜下韧带重建用牵引绕线钳，包括钳体、旋转套筒装置，其特征在于，旋转套筒装置通过内部开有的钳体腔套在钳体上，钳体前端活动抓手开有线槽，相应地下端开有线槽，活动抓手与对应面设有磨砂细纹。旋转套筒装置包括内固定套筒、旋转套筒、卡针、弹簧，内固定套筒开有固定槽，旋转套筒开有固定凸台，旋转套筒套通过固定凸台安装在内固定套筒固定槽内，旋转套筒内壁设有棘齿，内固定套筒外壁设有一对卡针槽，卡针连接所述的弹簧位于卡针槽内。旋转套筒尾端设有绕线缺口。旋转套筒尾端设有斜坡。本实用新型在使用时候，先利用钳体前端的活动抓手抓住牵引线，将牵引线绕至线槽内，将旋转套筒装置移动至钳体前端，将牵引线卡在绕线缺口内，旋转旋转套筒将牵引线绕至旋转套筒上。

2 讨论

肩锁关节脱位是临床上常见的肩关节运动损伤[1，2]。对肩锁关节脱位临床上常常采用Rockwood分型[3]，对Rockwood Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型损伤的患者，他们在肩锁关节脱位的同时也会存在喙锁韧带断裂，需要通过手术对肩锁关节脱位及喙锁韧带损伤同时进行治疗。随着肩关节镜技术的不断发展及微创理念的不断深入，在肩锁关节脱位合并喙锁韧带损伤众多治疗方式中，运用微创帶袢钛板重建喙锁韧带越来越多的在临床中得以应用，成为治疗肩锁关节脱位合并喙锁韧带损伤的重要方式之一[4-6]，这种治疗方式的优势在于其可以真正意义上的对肩锁关节及喙锁韧带进行一种解剖学重建，恢复肩锁关节及喙锁韧带的解剖结构，达到一种生物力学的固定，可以维持微动关节的稳定性，取得了比较满意的疗效，减少了手术并发症，且无需取出内固定物，减少了患者二次手术的花费。

肩关节镜手术顺利实施离不开合适的手术体位，肩关节镜手术操作术中常采用全身麻醉，手术的操作时间一般会超过2个小时，整体手术时间较长，对术中麻醉和护理也提出了更高的要求，不适当的体位摆放会造成神经的牵拉伤、卡压伤，会造成皮肤的压疮，甚至器械的损坏等各种手术体位并发症。对肩关节镜手术操作目前常采用的体位有2种，即侧卧位与沙滩椅体位。从相关文献的报道中可以看出[7]，采用侧卧位与沙滩椅体位均可完成肩关节镜手术的操作。笔者在临床上的总结出的经验是，虽然术中采用侧卧位与沙滩椅体位均可完成肩关节镜全部手术操作，但采用侧卧位手术操作时有一定的局限性，如对一些高龄等全身状态差的患者，这些患者由于身体原因其对麻醉耐受力均较差，需要尽可能快的完成手術。术中若发生需要改变术式时，应采用切开治疗的手术方式以便尽快完成手术。若采用侧卧位体位，这时就需要搬动患者以便手术的进行，搬动患者过程中会影响术中的无菌操作，增加手术的操作时间，延缓手术的进程。所以对这些高龄及全身状态差的患者应尽量选择沙滩椅体位以保障手术的顺利进行。同时在采用侧卧位体位进行肩关节镜手术操作时，为手术的顺利进行，需要通过牵拉患肢以增大肩关节的间隙，这时就需要应用相应的辅助固定器来牵引患肢，而对一些刚开展肩关节镜的医院来说，可能不具备相应的辅助工具，这会给他们的手术操作带来巨大的挑战。如果强行采用侧卧位体位进行肩关节镜的手术操作，则会由于缺少相应的辅助器械而导致各种手术并发症的出现。在使用辅助牵引装置时，常需增大牵引重量，增大肩关节间隙，以便为术者提供更好的手术操作视野，这时如果手术操作时间过长，牵引力过大就易造成患者患肢臂丛神经损伤等手术并发症的出现。为了尽可能地避免各类手术风险，减少因体位不当而导致的并发症，我们在临床上采用沙滩椅体位进行肩关节镜的手术操作，其优势在于无需相关牵引装备，手术时患者体位的摆放较容易，便于术中更换术式为开放手术。术者在关节镜视野下进行操作时更容易辨认肩关节的解剖方向，便于术者对患者肩关节肩胛下肌腱损伤的修复等[8]。沙滩椅体位关键点在于保护垫的正确使用、牵引力适度与平衡及头部位置的正确安放等[9]，但目前临床上没有合适的沙滩椅体位固定的装置，为此我们设计了该体位固定器，其有益效果是：将所述的固定杆固定在手术床床头的双孔中，术中不易移位，稳定性好;靠垫设有的腰枕结构更适应腰椎生理前凸的病人，避免患者长时间坐位导致的腰部不适;靠垫肩背部设计有调节靠垫，当做右肩手术时将调节靠垫旋向左侧，便于右肩消毒，铺巾及术中操作。减少因手术体位而引起的相关手术并发症，缩短术前准备时间，操作简单且安全性高，值得在临床上进一步推广应用。

在重建喙锁韧带治疗过程中，为给重建韧带替代物的置入与固定提供条件，术中需建立一条锁骨与喙突之间的骨隧道[10]。从生物力学的角度分析，重建韧带替代物的承载负荷直接受到建立骨隧道的位置的影响，如若建立的骨隧道位置不精准，就会严重影响喙锁间的稳定性，会造成韧带重建内固定的失效，甚至喙突骨折等相关手术并发症，严重影响手术的治疗效果。正确的喙突骨隧道的建立对手术的治疗效果至关重要，但在肩关节镜微创手术的操作过程中，由于视野受限，精准的建立一条定位于喙突基底部中央的骨隧道难度较大，同时肩关节内周围解剖结构较为复杂，喙突本身较小且其位置较深，也进一步加大了定位的难度[11]。重建喙锁韧带时，现有市面只有经肩峰下的一种导向器，定位骨隧道的难度大，造成的创伤较大，影响到了手术的效率。为此本研究设计了一种喙锁韧带重建导向器，其有益效果是：在胸肩前部操作、手术镜下操作为锐角视野，可用于微创手术，既能切开也能在关节镜下操作，手术切口小，术后恢复快，可以使得手术定位准确、固定牢靠、避免喙突周围血管神经损伤，具有降低副损伤、节约手术时间、减少患者痛苦等优点，值得在临床上进一步推广应用。

在肩锁关节脱位的治疗中，解剖重建喙锁韧带尤为重要，其能最大程度地恢复肩关节的生物力学稳定性。在肩关节镜下重建喙锁韧带时，牵引线的操作尤为重要，但目前临床手术没有合适的韧带重建用牵引绕线钳，大大影响到了手术效率。为此我们设计了该牵引绕线钳，其有益效果是：本设计用于喙锁韧带重建固定袢时辅助牵拉牵引线，手术更加微创，活动抓手与对应面设有磨砂细纹能够增加钳体与牵引线的摩擦，使抓线更加牢固，钳体活动抓手开有的线槽能够使牵引线固定在线槽内，方便绕线，防治牵引线滑落，旋转套筒装置能够使操作者在钳体不动的情况下，通过旋转旋转套筒装置实现牵引线的缠绕，避免旋转钳体造成手术伤口扩大，同时使牵引线受力方向与骨道平行，操作简便，节约手术时间，提高手术效率，值得在临床上进一步推广应用。

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