基层医院静配中心不合理医嘱分析

张郑华

摘要：目的 统计分析我院静脉用药集中调配中心（PIVAS）不合理医嘱，促进临床静脉合理用药。方法 采用回顾性分析我院2021年度不合理医嘱进行分类统计。结果 不合理医嘱类型主要包括浓度问题、给药频次不适宜、溶媒选择不适宜、配伍禁忌、超剂量用药等。主要集中心血管内科、耳鼻咽喉科、胃肠外科小儿外科、神经内科病区。结论 静配中心药师对医嘱前置性审核，提高药物治疗水平，促进临床合理用药。

关键词：静配中心;医嘱审核;不合理医嘱

PIVAS是医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，在洁净环境下对静脉用药进行调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程[1]。PIVAS一旦发生用药错误或用药不合理，会给患者带来严重伤害。医嘱审核是重要环节，是促进合理用药关键，严格执行药师审方机制，有效拦截不合理医嘱，提高个体化用药安全有效。现就我院2021年度静脉调配中心专职药师事前干预静脉用药不合理医嘱统计分析，以更好促进我院临床合理用药。

1 资料与方法

1.1资料来源

通过静配中心超然软件获取2021年度静配中心审方过程中不合理医嘱共计258例。

1.2研究方法

按照《新编药物学》、《360种静脉注射药物理化性质配伍禁忌表》、《中国医师药师临床用药指南》、《6759对药物配伍速查与释疑手册》等资料[2-3]，对医嘱进行严格审核，采用回顾性分析，运用Excel 2007版软件对不合理医嘱进行分类统计。

2 结果

2021年度期间静配中心审方过程中不合理医嘱共计258例。不合理医嘱类型主要以浓度问题127例（49.2%）为主，其次给药频次不适宜55例（21.3%）、溶媒选择不适宜42例（16.3%）、配伍禁忌25例（9.7%）、超剂量用药7例（2.7%）、其他2例（0.8%）。排名前四科室为心血管内科（26.5%）、耳鼻咽喉科（15.7%）、胃肠外科小儿外科（14.9%）、神经内科病区（12%）

2.1 浓度问题

统计发现药物浓度问题比较严重，药物剂量直接关系到药物安全性与药物疗效，如表1。

2.2给药频次不适宜

阿莫西林克拉维酸钾注射剂一天一次，兰索拉唑注射剂一天一次，泮托拉唑注射剂单次用量超过80mg宜分2次给药。

2.3溶媒选择不适宜

溶媒选择不适宜易导致药物稳定性下降，疗效降低或消失，甚至会引起不良反应，比如：盐酸环丙沙星、卡铂注射液、奥沙利铂注射剂、多稀磷脂酰胆碱注射液、溴己新注射剂与0.9%氯化钠溶媒不合理情况。

2.4配伍禁忌

水溶性维生素与强电解质会发生同离子效应，电位中和作用、盐析作用，使溶液中不溶性微粒增多，不良反应增加，故禁用0.9%氯化钠等含电解質溶媒溶解;肌苷注射液pH为8.5～9.5，维生素C注射液pH为5.7-7.0，两者一起配制会酸碱中和，导致药效降低或消失。

2.5超剂量用药

还原型谷胱甘肽注射剂单次用药超过2.7g，脂溶性维生素（II）注射剂成人和十一岁以上儿童每日超过1支。

2.6其他问题

主要是医嘱录入错误和医嘱不经济，氨溴索注射液规格为7.5mg和15mg，医嘱需要30mg，从药品经济角度应选用15mg的两支。虽然这类医嘱极少数，但也关系到患者切身利益。

3 讨论

3.1加强对医师合理开具处方的宣传

OA网设立PIVAS专栏公布不合理医嘱拦截中出现的典型案例。我科统计分析，对某个药品或某个临床科室作为专项点评的切入点，制定措施达到良好的沟通干预。例如对耳鼻喉科进行合理用药宣传，对浓度性依赖及时间性依赖抗生素应用进行重点培训。若药物浓度超过MIC水平以上的时间>40%时，细菌学治愈率明显升高，与增加血液浓度无关，每日1或2次给药。对肝胆外科、胃肠外科就肠外营养用药作专项学习，包括TPN总容量不合理、电解质比例不当，药品配伍不合理等。通过从源头提高医护人员合理用药知识水平，加强医护人员责任心，逐渐培养医护人员遇到用药问题主动与药师协作习惯，帮助药师了解临床知识和经验，对于无法达成共识的用药，更需要多查阅文献，做到有理有据，共同提高合理用药水平。

3.2加强医嘱实时审核与临床反馈

药师审方中发现不合理医嘱应电话联系，告知出错原因及解决方案并登记记录是否修改医嘱。沟通无效由审方药师在His系统直接拒发医嘱，拒发理由明确了给药剂量、溶媒选择及配伍禁忌等，便于医生及时修改医嘱。审方药师的监督管理能够减少不合理医嘱，确保用药安全，充分体现了责任药师在医疗诊治价值。

3.3利用信息技术加强对医生处方有效干预

信息技术在合理用药干预中可以发挥良好效果，我科整合药品说明书信息，同时按照文献资料对医嘱合理性进行分析，以弥补说明书在时效方面的缺点。将相关信息嵌入超然审方系统，审方过程有药品信息查询、自动报警等功能。信息化的统一，使不同药师审方同质化，对不合理医嘱干预起到稳固作用。

4 结语

PIVAS 药师对医嘱前置性审核，大大降低了用药错误风险，确保输液合理性，提高药物治疗水平。药师对临床进行药学指导和干预，对降低医患纠纷和医疗事故发生率、提高医生临床用药合理性和准确性、增进医生和药师之间的信任和交流有积极作用。全程化药学服务较常规用药指导进一步能提高患者的用药依从性与安全性，提升了医院整体药学服务质量。

参考文献：

[1]刘新春，米文杰，王锦宏.静脉用药调配中心（室）教程[M].上海： 复旦大学出版社，2013： 10.

[2]中国药师协会，中国执业药业协会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009：419.

[3]赵志刚，费宇彤.药品超说明书使用循证评价[M].北京：中国协和医科大学出版社，2017：97.