探究终末质控对提高护理病历质量的效果

李秀丽 杨淑丽 丁雪

摘要：目的：探究终末质控对提高护理病历质量的效果。方法：选取2020年1月～2020年12月我院终末护理病历258份作为对照组，选取2021年1月～2021年12月我院的终末护理病历315份作为观察组，对照组应用常规护理病历管理，观察组应用终末护理病历质控管理，比较两组病历护理质量情况。结果：观察病历首页、一般项目、宣教实施单、护理计划单、护理记录单以及出院计划单得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：实施终末护理病历质控管理，有助于提高护理病历质量，规范护理行为，值得推广。

关键词：终末质控;护理病历;应用效果

临床护理病历主要是护理人员在针对患者进行护理的期间，针对患者的病情变化以及护理内容进行的文书记录。根据相关规定，护理病历需要进行客观、真实以及完整地记录，为了更好地减少护患纠纷的发生，需要将临床护理病历的质量有效提高。常规护理病历管理无法满足现阶段的护理需求，因此，需要寻求更好的方法提高病历质量[1-2]。在本次研究中，随机选取2020年1月～2020年12月的258份护理病历与2021年1月～2021年12月315份护理病历进行对比，分析终末质控的应用价值，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

随机抽取我院2020年1月～2020年12月的终末护理病历258份作为对照组，随机选取我院2021年1月～2021年12月的终末护理病历315份作为观察组，对照组由护理部进行每月抽查，并将问题汇报给护士长，观察组由护理部专职质控护士进行每日质控，并将问题反馈给护士长。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组：常规护理病历管理，根据《病案管理制度》的要求进行相应操作，针对病历记录进行常规填写，并录入到电子病历档案中。

观察组：终末护理病历质控管理，包括以下内容：①组建质控管理小组，从护理部抽调2名护理人员作为专职质控护士，成员还包括护士长，针对质控管理的内容进行培训。②质控管理的内容包括病历首页、一般项目、宣教实施单、护理几乎单、护理记录单以及出院计划单。针对病历书写的是否规范，以及是否存在遗漏空白没有填写等内容进行仔细核对，包括抢救以及病理诊断等内容都要进行认真检查，觀察是否有漏填情况发生，包括书写的字迹是否清楚可识别。③针对每天质控管理的问题，及时做好相应的记录，并及时反馈给护士长。由护士长针对相关问题进行分析，叮嘱护理人员书写规范，并制定相应的标准，要求护理人员针对护理病历的书写都需要认真核对，保证护理病历质量。

1.3观察指标

观察并对比两组终末护理病历质控得分情况，采取100分制，其中病历首页总分为5分，一般项目总分为6分，宣教实施单总分为22分，护理计划单总分为25分，护理记录单总分为20分，出院计划单总分为22分，针对两组的统计结果进行比较。

1.4统计学方法

采用（±s）对数值变量展示，通过t进行检验，使用[n（%）]对计数资料展示，通过X2检验;0.05为中界点，P在中界点之下，代表数据差异明显，软件工具：SPSS26.0。

2结果

观察组各项病历护理质控得分情况均比对照组更优，差异具有显著性（P<0.05），见表1。

3讨论

临床护理病历作为患者在医院救治期间的重要记录，需要进行真实、详细以及客观的记录，有效维护护患双方的合法权益。常规护理病历管理存在一些不足，因此，需要实施终末护理病历质控管理，进一步保证护理病历质量。

质控管理能够针对护理病历的内容进行严格审查，避免出现错漏书写情况而影响病历质量。在本次研究中，观察组各项病历质量得分均更高，说明在质控管理的应用下，能够针对患者的每个护理环节都进行有效记录，保证病历质量。有研究表明，提高临床护理病历的质量，对患者在出院后的用药指导有重要意义，有利于患者预后改善，有效预防疾病复发[3-4]。在质控管理中针对存在的问题，通过护士长针对问题进行认真分析，能够更好地规范护理人员认真书写护理病历，让临床护理病历的质量能够得到进一步提高。同时对患者下一次进行复诊，以及提示患者需要定期检查等有重要作用。因此，质控管理在临床应用中发挥重要作用。针对护理人员的专业水平也要不断提升，可以组织培训，让护理人员都能够规范的书写护理文书，并严格按照相关的规定进行认真操作，针对护理病历书写中存在的问题，需要及时进行弥补与纠正，寻求更多可以积极改进的办法，让护理病历的质量可以得到有效保证。针对工作中存在的问题，需要及时向护士长反馈，提升临床护理质量，保障更多患者的病历书写质量，为病情诊疗提供更多参考依据。

综上所述，将终末病历质控管理应用于临床护理病历中，能够有效提升临床护理病历质量，充分保护患者与护理人员的合法权益，有效避免出现护患矛盾，有利于维持良好的护患关系，有很高临床应用价值，值得推广应用。

参考文献：

[1]艾月红，杨静静，吕秀荣.终末护理病历全质控对耳鼻喉科护理病历质量的影响[J].国际护理学杂志，2021，40（13）：2308-2310.

[2]鲍孟盈.专项质控管理对护理电子病历书写质量的影响效果评价[J].中国病案，2020，21（11）：13-16.

[3]郑倩云，王瑜.专项质控管理在提高护理电子病历质量中的作用[J].中医药管理杂志，2021，29（22）：231-233.

[4]欧晓英，张蕾.病历阅改在护理电子病历质控中的应用效果及对护理病历书写质量的影响[J].当代护士（上旬刊），2021，28（12）：183-186.F44EEB49-622A-49B8-B6C1-57E34DAA9150