2型糖尿病患者应用扫描式葡萄糖监测系统中目标范围时间和糖化白蛋白的相关性

杜娜，王秋萍（北京市房山区良乡医院，北京 100024）

当前，糖化血红蛋白（HbA1c）是国内外一致公认的评价糖尿病患者长期血糖控制疗效的标准，反映近2-3个月血糖控制效果。但由于不能反映近期血糖波动水平，短期评价指标糖化白蛋白（GA）在临床中得以应用，GA可反映近2-3周血糖控制效果，且不受红细胞代谢影响。有研究发现，GA与餐后血糖波动相关，糖化白蛋白与糖化血红蛋白比值（GA/HbA1c）可应用于餐后高血糖或血糖漂移的参考指标[1]，近年来扫描式葡萄糖监测系统（flash glucose monitoringsystem，FGMS）在临床广泛应用。衍生的目标范围时间（time in range，TIR）是指患者24h内葡萄糖在目标葡萄糖范围内（通常为3.9-10.0mmol/L）的时长或时间百分比。TIR可提供低血糖和/或高血糖发生频率和持续时间的数据，可更清晰地反映血糖变异性，在血糖波动较大的糖尿病患者中应用FGMS更具有优势[2]。本文旨在研究TIR与GA的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究选取2020年8月-2021年11月房山区良乡医院内分泌代谢科的2型糖尿病患者共13例。纳入标准：①被确诊为2型糖尿病的患者（符合WHO，1999诊断标准）；②18岁≤年龄≤65岁，男性或女性；③HbA1c水平在6.5%-9%之间（6.5%≤HbA1c≤9.0%）；④19kg/m2≤BMI≤40kg/m2；⑤治疗方案为二甲双胍联合阿卡波糖或DPP-IV抑制剂。

排除标准：①近3个月出现糖尿病急性并发症；②合并严重肝功能不全；③全身系统性疾病的患者，包括严重的心脏病、肿瘤、结核病、急性感染患者、未良好控制的内分泌系统性疾病患者等；④中途退出、FGMS探头脱落或数据不完整的患者。

本研究已通过北京市房山区良乡医院伦理审查委员会审批（审批号：京良伦批第2016136号）。

1.2 临床资料收集 ①基本资料：收集T2DM患者的年龄、性别、身高、体重、体质量指数（body mass index，BMI）、病程等一般资料以及治疗方案等相关资料。②糖化白蛋白（GA）：采用酶学法检查。③目标血糖范围内时间（time in range，TIR）：所有患者佩戴瞬感血糖监测系统（FGMS）（医院版）14d，通过官方软件导出葡萄糖数据并计算TIR。同时计算包括标准差（standard deviation，SD）、变异系数（coefficient of variation，CV）。根据2017年中国持续葡萄糖监测临床应用指南和2020年美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）糖尿病诊疗指南，TIR＞70%定义为TIR达标；采用CV评价血糖变异性。

1.3 统计学方法 采用SPSS25.0软件进行统计学分析，采用多重线性回归分析进行正态分布检验，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以频数（百分数）表示。采用线性相关分析TIR与GA及CV与GA/HbA1c的关系。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本临床特征 共纳入2型糖尿病患者13例，年龄（48.9±8.2）岁，糖尿病病程（4.8±5.4）年。治疗方案均为二甲双胍联合阿卡波糖或磷酸西格列汀治疗。13例患者的TIR为（80.62±18.55）%，TBR为（17.85±19.78）%，TAR为（1.54±2.07）%，预估糖化血红蛋白为（6.36±1.20）%，平均血糖水平（7.55±1.92）mmol/L，SD为（1.75±0.50）mmol/L，CV为（23.44±3.86）%。表1列出所有患者佩戴瞬感血糖监测系统（FGMS）前后各项参数情况。

表1 患者应用瞬感血糖监测系统（FGMS）前后各项参数情况

2.2 目标范围时间与GA的相关性 通过应用瞬感血糖监测得出目标范围内时间TIR，与评价2-3周的血糖波动数据GA相比较，Pearson相关性分析显示，GA与TIR呈负相关（r=-0.568，P=0.043＜0.05）（见图1）。

图1 GA与TlR关系散点图（r=-0.568，P=0.043＜0.05）；TlR：目标范围内时间；GA：糖化白蛋白

2.3 血糖变异性（CV）与糖化白蛋白/糖化血红蛋白（GA/HbA1c）比值的相关性 通过计算SD与平均血糖比值得出CV，CV越高提示血糖波动越大，GA/HbA1c比值可评估更短时间内的血糖波动水平。CV与GA/HbA1c的比值呈正相关（r=0.576，P＜0.05）。CV与GA/HbA1c的比值有统计学意义（见图2）。

图2 CV与GA/HbA1c关系散点图（r=0.576，P=0.040＜0.05）；CV：目标范围内时间；GA/HbA1c：糖化白蛋白/糖化血红蛋白

3 讨论

血糖管理的重要指标糖化血红蛋白目前已成为糖尿病诊断的标准之一[3-4]，在临床中广泛应用，但对低血糖风险及血糖波动等无法具体描述的局限性在临床日益凸显，评价短期血糖控制标准的监测指标应运而生。GA反映机体近2-3周平均血糖水平，因不受抗凝剂、血清白蛋白量、非特异性还原物质等的影响，成为评价糖尿病患者短期糖代谢控制标准的有效指标[5]，适用于新诊断糖尿病患者及评价降糖方案调整后的短期疗效指标。新型的检测方法FGMS在临床推广应用，可及时发现隐匿性高血糖、低血糖，但因价格高，未能在临床普及。基于FGMS的数据得出的TIR（指24h内葡萄糖在目标范围内时间或其所占百分比）目标葡萄糖范围设定常为3.9-10.0mmol/L。TBR通常是葡萄糖＜3.9mmol/L的时间所占百分比，TAR通常是葡萄糖＞10.0mmol/L的时间所占百分比。FGMS每15min记录1次血糖，每天记录96次，最长连续监测14d。根据葡萄糖动态图谱，自动生成TIR、TBR、TAR及预估HbA1c，更精确地指导临床用药[6-7]。多项试验结果提示TIR与HbA1c呈负相关[8]。作为短期评价血糖控制水平的GA与TIR的关系研究较少。本实验入组患者降糖方案为二甲双胍联合阿卡波糖或联合磷酸西格列汀。入组人群的基本特征相似。通过比较佩戴动态血糖监测前后数据，显示体重下降、GA水平有统计学意义，应与实验期间加强随访及更好的饮食及运动控制有关。通过2周的FGMS的血糖监测，TIR、TBR及TAR两组药物比较，无统计学差异。通过比较TIR与GA，提示两者呈负相关（r=-0.568，P=0.043＜0.05），TIR越高，GA数值越低（见图1）。

血糖波动是独立于HbA1c、GA之外的评价血糖控制的重要指标之一[9]。有研究发现GA与餐后血糖有关，糖化白蛋白与糖化血红蛋白比值（GA/HbA1c）的升高可以作为餐后高血糖或血糖漂移的参考指标[10]。可反映比GA更短时间的血糖波动，GA/HbA1c比值越高，提示血糖波动越大。有研究表明，血糖波动对于糖尿病并发症的危害较持续性高血糖更严重，可对大血管及微血管病变均造成影响[11-13]。2019年TIR国际共识推荐将CV（葡萄糖变异系数）作为评估血糖波动的主要指标。比较发现GA/HbA1c比值与CV有相关性，呈正相关（r=0.576，P＜0.05）。CV与GA/HbA1c的比值有统计学意义（见图2）。提示CV越高，血糖波动越大，餐后血糖波动更显著。

患者通过瞬感监测发现低血糖，但患者无明显临床反应[14]。糖化白蛋白仍提示控制较好，不能反映出低血糖的具体发生情况，动态血糖监测很好地弥补了这一问题，可更好地指导治疗，尤其在1型糖尿病患者血糖波动较大情况下，可更直观地观察患者的血糖波动[15-16]。TIR能否广泛普及或替代传统的HbA1c、GA，还取决于它的普及性。由于TIR的应用有赖于FGMS的数据，并非所有医院都能广泛使用，并且某些药物会影响此系统准确性，如对乙酰氨基酚、布洛芬、维生素C等[17]。但是此项检测方法提供了用于评价血糖控制尤其是血糖波动的一个新工具，对临床评估血糖控制水平是一个很好的补充。不足之处在于本研究样本量小，未来仍需要大规模的临床研究，计算GA/HbA1c比值中糖化血红蛋白应用的动态监测数据中的预估糖化血红蛋白值，可能与实际检测的糖化血红蛋白有出入，需要更多试验数据的验证。