AVpH联合血清sCD14-ST、LDH预测感染性休克严重程度及预后的临床意义

柴 华，赵 婷，杨福顺，张 玲

脓毒症是一种由感染所引起的全身性炎症反应，脓毒症是临床危重症的严重并发症，易引起多器官功能障碍综合征，死亡率极高[1]。脓毒症的治疗需符合患者病情特点，故有效评估患者病情严重程度，对患者预后及转归具有重要意义。急性生理与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)、序贯器官衰竭评分(SOFA)等量表评估内容多，数据收集过程繁琐，在临床评估脓毒症病情中的应用性有限[2-3]。而某些血气及血清指标具有较高的灵敏性，在反映脓毒症病情严重程度中具有更好的价值。动-静脉血pH差值(AVpH)可反映中心静脉血酸碱值的改变，其在提示组织缺氧中具有较好的敏感性[4]。血清可溶性脂多糖受体亚型(sCD14-ST)是脂多糖(LPS)蛋白受体CD14溶解于血清中的形式，王小军[5]等研究发现，血清sCD14-ST在预测脓毒症休克患者预后中具有良好效能。乳酸脱氢酶(LDH)是丙酮酸转化为乳酸的关键酶，在缺氧状态下，机体供能形式改变，血清LDH水平上升。综上，AVpH、sCD14-ST及LDH在反映脓毒症病情中均具有一定价值，为研究以上指标的联合应用，我院开展如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料:开展前瞻性研究，将医院ICU2019年1月至2021年1月间收治的35例脓毒症休克患者纳为观察组，53例脓毒症未发生休克患者纳为对照组。①纳入标准：符合感染性脓毒血症诊断标准[6]；患者年龄≥18岁；因外科手术术后感染入住ICU。②排除标准：排除合并免疫性疾病者；合并恶性肿瘤者；严重肝肾功能不全者；入住ICU后3d内死亡者；随访资料不全者。本研究经医院伦理委员会批准，患者家属知情且同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法:对照组患者入院后根据血培养结果及药敏实验采取针对性抗感染治疗；观察组患者入院后采取早期复苏、应用广谱抗生素、血管活性药物、血液净化(药物难以控制的高血钾、严重代谢性酸中毒、利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿以及出现尿毒症严重并发症的患者需进行血液透析)、去除病因(清除坏死组织与异物、消灭死腔、脓肿引流)等对症支持治疗。

1.2.2 患者一般临床资料:记录2组患者年龄、性别、基础性疾病、主要感染来源、进入ICU 24 h 内APACHEⅡ评分、SOFA评分、ICU住院时间、机械通气时间及28 d存活情况。

1.2.3 血清sCD14-ST、LDH及PCT水平检测:于被研究者进入ICU的第1天，采集其外周静脉血6 mL，3 000 r/min高速离心15 min，分离上层血清，置于-80 ℃冰箱保存待用。其中sCD14-ST采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，试剂盒购自上海世泽生物科技有限公司(产品编号:2H-KMLJh313497)，实验步骤及结果判定严格按照试剂盒相关标准进行。血清LDH及PCT水平由美国强生VITROS250仪器检测。

1.2.4 SVpH检测:患者进入ICU后，行左侧桡动脉及右侧颈内静脉置管，经皮穿刺植入中心静脉导管(德国Braunx)，使用肝素生理盐水冲洗后，接三通开关，同时经中心静脉与桡动脉抽取血液标本，使用全自动血气分析仪，检测动-静脉血pH差值(AVpH)。

1.3 诊断标准:脓毒症诊断参照2016年美国重症医学会(SCCM)及欧洲重症医学会联合发布的脓毒症3.0诊断标准[7]：采用床旁快速SOFA(quick SOFA，qSOFA)[8]及SOFA量表[9]评估可能存在感染的患者，若患者同时满足qSOFA中任意两项或三项，且SOFA≥2分，即可诊断为脓毒症。脓毒症休克[10]在已经诊断为脓毒症基础上，患者出现持续性低压状态，且给予充分体液复苏后依旧需要使用血管活性药物才可维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg，同时乳酸值>2 mmol/L。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较：观察组与对照组患者性别、年龄、主要感染来源情况差异无统计学意义(P>0.05)，观察组ICU住院时间、机械通气时间均显著长于对照组者(P<0.05)，见表1。

表1 脓毒症及脓毒症休克患者一般资料比较

2.2 2组病情严重程度及血清炎症因子水平比较:观察组APACHEⅡ评分、SOFA评分及血清PCT水平均显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组病情严重程度及血清炎症因子水平比较

2.3 2组AVpH及血清sCD14-ST、LDH水平比较:观察组患者AVpH及血清sCD14-ST、LDH水平均显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 脓毒症与脓毒症休克患者AVpH及血清sCD14-ST、LDH水平比较

2.4 观察组AVpH及血清sCD14-ST、LDH水平与其病情严重程度及血清炎症因子间的相关性分析:相关性分析提示，观察组AVpH及血清sCD14-ST、LDH水平与其APACHEⅡ及SOFA评分、血清PCT水平均呈正相关(P<0.05)，见表4。

表4 观察组AVpH及血清sCD14-ST、LDH水平与其病情严重程度及血清炎症因子间的相关性分析

2.5 2组患者28 d死亡率比较:观察组28d死亡率显著高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 2组28d死亡率比较

2.6 观察组中死亡者及存活者AVpH及血清sCD14-ST、LDH水平比较:35例观察组中死亡者AVpH及血清sCD14-ST、LDH水平均显著高于存活者(P<0.05)，见表6。

2.7 AVpH及血清sCD14-ST、LDH水平预测脓毒症休克者28d死亡中的价值:绘制ROC曲线提示，AVpH及血清sCD14-ST、LDH单独应用时，以血清sCD14-ST预测脓毒症休克患者28 d内死亡的效能最高，而AVpH与LDH在预测脓毒症休克死亡中的效能相似。三者联合应用可有效提高各指标单独应用时的效能，见表7至表8，图1(目录后)。

表6 观察组中死亡者及存活者AVpH及血清sCD14-ST、LDH水平比较

表7 AVpH及血清sCD14-ST、LDH水平预测脓毒症休克者28 d死亡中的价值

表8 不同指标预测脓毒症休克患者28d死亡的价值比较

3 讨论

3.1 研究背景:目前评估脓毒症病情的指标包括APACHEⅡ量表、SOFA量表及血清炎症因子，如CRP、PCT等，但应用量表时，存在评估内容多、数据收集繁琐等问题，同时，量表评估结果还可能受评估者主观因素的影响。而常见的血清炎症因子CRP、PCT特异性较差，临床应用价值也受到限制。筛选新型、可靠的评估指标，是目前更为有效地评估患者病情、预测脓毒症患者转归情况中亟待解决的问题。

3.2 AVpH在预测脓毒症患者预后中的价值:在机体心功能及组织灌注维持正常时，动-静脉血将保持着动态酸碱平衡，而由于感染因素所导致的全身炎症因子增多，会造成心血管代偿，导致全身血管阻力下降、微循环障碍及组织灌注不足，动-静脉血酸碱失衡。故动脉血气分析是评估组织血流灌注及缺氧程度的常见指标。AVpH可反映中心静脉血酸碱值变化，在提示组织缺氧中具有良好敏感性，本研究发现，脓毒症休克患者AVpH水平明显高于脓毒症患者，且脓毒症休克死亡患者AVpH水平明显高于存活组，提示AVpH在脓毒症休克患者病情与预后中具有潜能。

3.3 sCD14-ST在预测脓毒症患者预后中的价值:脂多糖结合蛋白(LBP)及其受体(CD14)系统(LBP/CD14)在识别与调节内毒素作用中扮演重要角色，而有研究证实[11]，脓毒症的生理改变与革兰氏阴性杆菌所产生的内毒素(LPS)所介导的感染密切相关。sCD14是CD14溶于血清中的形式，包括sCD14及膜结合CD14(mCD14)在内的LBP/CD14系统成员可有效增强机体细胞对内毒素的敏感性，进而增强LBP活性，导致组织损伤甚至器官衰竭[12-13]。

3.4 血清LDH在预测脓毒症患者预后中的价值:由于脓毒症患者组织缺氧，其供能方式将由氧化磷酸化向糖酵解方向转化，而LDH是糖酵解途径中的重要催化酶，血清LDH水平升高在提示机体供能方式及组织缺氧情况方面具有重要价值[14]。

本研究经中心静脉与桡动脉抽取35例脓毒症休克患者(观察组)及53例脓毒症患者(对照组)血液标本进行血气分析，检测其AVpH发现，与对照组相比，观察组患者AVpH水平较高，提示脓毒症休克患者内环境中酸碱失衡程度更为严重。此外，观察组血清sCD14-ST及LDH浓度均明显高于对照组。行相关性分析发现，观察组AVpH及血清sCD14-ST及LDH水平与反应脓毒症严重程度的相关量表APACHEⅡ评分及SOFA 评分均具有相关性。此外，以上指标与血清PCT间也存在相关性，PCT是反应机体炎症反应的敏感指标，能有效反应机体炎症反应强度。李欢等[15]研究表示，肺炎合并脓毒症患儿血清PCT水平能有效反映其死亡风险及病情严重程度。提示AVpH及血清sCD14-ST及LDH水平在反映脓毒症休克患者病情严重程度及机体炎症反应中均具有潜能。

3.5 ROC曲线分析结果:本文35例脓毒症休克患者中共20例28 d内死亡，死亡率远高于对照组，且死亡者AVpH及血清sCD14-ST及LDH水平明显高于存活者，提示AVpH及血清sCD14-ST及LDH水平在预测脓毒症休克患者短期内死亡中可能具有一定价值。绘制ROC曲线发现，AVpH、血清sCD14-ST及LDH在预测脓毒症患者28 d死亡中均具有良好的效能，当各指标单独应用时，以血清sCD14-ST的预测效能最高，而AVpH与LDH预测效能相似。当三种指标联合应用时，其预测效能最高。