腹直肌旁入路与髂腹股沟入路治疗髋臼双柱骨折的体会

杨亚军，蒋丽艳，姚占川，樊 涛，罗小军，马 涛，马 锋

髋臼骨折多属于高能量暴力损伤，其中双柱骨折是髋臼骨折中最常见的类型[1-2]，髋臼顶失去正常的解剖位置，骨折复位固定失去参照，属于不稳定骨折，需手术治疗，解剖复位，坚强固定，降低髋关节创伤性关节炎、下肢不等长畸形等严重并发症[3-5]。对于髋臼双柱骨折手术的治疗，关键在于如何选择手术入路和骨折复位内固定的方法。本研究回顾分析采用髂腹股沟入路和腹直肌旁入路治疗38例髋臼双柱骨折病例，探讨髂腹股沟入路和腹直肌旁入路治疗髋臼双柱骨折的优缺点及临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2015年1月至2020年1月在本院治疗的髋臼双柱骨折患者38例为研究对象，根据所采用手术方式将其分为髂腹股沟入路治疗组(A组)21例，腹直肌旁入路治疗组(B组)17例。A组男14例，女7例，平均年龄(38.95±13.31)岁，受伤至手术时间为(8.43±3.68)d；致伤原因：道路交通伤11例，建筑工地高处坠落伤6例，挤压伤4例。B组男12例，女5例，平均年龄(42.59±13.98)岁，受伤至手术时间为(8.65±4.42)d；致伤原因：道路交通伤8例，坠落伤6例，挤压伤3例。所有患者均由同一术者主刀完成手术。

1.2 纳入标准与排除标准:(1)纳入标准：①Letounel-Judet髋臼骨折分型的双柱骨折；②采用髂腹股沟或腹直肌旁入路手术；③随访时间大于12个月。(2)排除标准：①病理性骨折、开放性骨折；②双侧髋臼骨折或合并同侧股骨颈骨折；③随访资料不完整者。

1.3 手术方法

1.3.1 采用腹直肌旁手术入路显露：髂前上嵴与脐连线的中外1/3处为切口的上顶点，髂前上嵴与耻骨联合连线的中点为切口的下止点，两点的连线长约10 cm为手术切口。依次切开皮肤、深筋膜层、腹外斜肌筋膜，于腹股沟浅环内侧和腹直肌前鞘外侧之间纵行切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其筋膜，于腹膜外间隙和腹横筋膜之间轻柔钝性分离，将腹膜及盆腔脏器组织轻柔地牵拉向内上方。第一窗：自耻骨结节逆向依次显露；切开髂耻筋膜，显露耻骨上支，注意有无“死亡冠”血管，如存在，需结扎。第二窗：于髂外动静脉和髂腰肌间分离显露，向下、深面可显露真骨盆缘、方形区乃至坐骨棘处，向后可显露至骶髂关节，但勿越过骶骨正中线。第三窗：如合并需要固定的髂骨翼骨折，可从髂嵴内侧面剥离髂腰肌，显露髂骨翼。

1.3.2 髂腹股沟入路手术显露：切口自髂嵴中后1/3至骼前上棘后沿腹股沟弧形至耻骨联合上方2 cm，长约25 cm，逐层切开至腹外斜肌腱膜，骨膜剥离器自髂嵴内侧面剥离髂肌，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘，完成“第一窗”显露，游离并保护股外侧皮神经。切开腹外斜肌腱膜，沿腹股沟韧带向下至腹股沟浅环，骨膜下钝性分离至耻骨联合，完成“第三窗”显露。剖开腹股沟韧带，分离腹外斜、腹内斜肌，剪开骼耻筋膜，牵拉并保护血管淋巴束。紧贴骨膜下钝性剥离，“第二窗”显露完成，至此完成髂腹股沟入路的显露。

1.3.3 复位及固定：髋臼双柱骨折复位，充分显露髂骨内侧面后，先解剖复位髂骨翼。在骨盆复位钳等工具直视下进行复位后柱，髂坐钢板固定或后柱螺钉固定。如果后柱复位困难，联合后路K-L入路进行复位固定。行髋臼前柱、耻骨上支骨折复位，克氏针临时固定。双柱骨折通常累及方形区，通过球头钉棒向外侧顶压，同时骨钩或高低钳向上提拉，如股骨头中心型脱位，需配合向外、向下牵引患肢。取一锁定重建钢板沿髂骨弓状缘、耻骨梳、耻骨上支上缘塑形接骨板，跨髋臼两端安全区螺钉固定，避免螺钉进入髋臼内。

1.4 术后处理:术后24 h内一代头孢菌素常规输注2剂;术后第12 h低分子肝素钙按公斤体重皮下注射，预防深静脉血栓形成;指导患者行髋关节屈伸功能训练，防止关节僵硬。术后第3天行骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位术X光片。根据全身状况及其他合并症愈合情况，一般术后8周可扶双拐部分负重，14周后可弃拐行走。

1.5 疗效评价:术后定期复查X线片，若见骨折线模糊、骨痂形成，CT见连续骨小梁通过，提示骨折愈合。对术后患者影像学资料分析，根据骨折移位程度进行评价，利用Matta髋臼骨折复位质量X线评分系统评估髋臼骨折复位质量[6]。骨折移位0～1 mm为解剖复位，评为优；移位2～3 mm为满意复位，评为良；移位>3 mm为复位不满意，评为可。改良Merle d’Aubigné Postel评价标准进行髋关节评分[7]，满分18分，其中18分为优，15～17分为良，13～14分为可，<13分为差。

2 结果

2.1 2组患者手术时间以及出血量等指标比较：2组患者手术时间以及术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间以及髋关节功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);A组患者手术切口长度较B组长(P<0.05),见表1。

表1 2组患者一般指标比较

2.2 2组患者疗效及并发症发生情况：Matta影像学标准评估髋臼骨折复位质量，A组优良18例，优良率为85.71%；B优良14例，优良率为82.35%，2组比较差异无统计学意义(χ2=0.78，P>0.05)。A组并发症发生5例，发生率为23.81%;B组并发症发生8例，发生率为47.06%,2组比较差异无统计学意义(χ2=2.26，P>0.05)。典型病例见图1-图2(目录后)。

3 讨论

文献报告髋臼双柱骨折的发病率约为22.6%[8]，在所有髋臼骨折类型中发病率占比较高。传统观念认为，虽然髂腹股沟入路是骨盆髋臼骨折的前方经典入路，但髋臼双柱骨折的手术治疗通常需要前方髂腹股沟入路联合后方K-L入路，且由于“第二窗”复杂的解剖增加了学习曲线，有较多可能并发症，如股外侧皮神经损伤、腹股沟疝、“死亡冠”血管的处理困难，骨折复位尤其对方形区的固定较难[9-10]。近年来，有学者认为腹直肌旁入路通过前方单一入路具有可复位、固定后柱，避免后路K-L入路的各种并发症，且手术创伤小，平均体表手术切口为10 cm，显露相对简单，学习曲线短等优势[11-12]，故腹直肌旁入路治疗髋臼骨折备受学者的青睐。我们通过对髂腹股沟入路和腹直肌旁入路治疗髋臼双柱骨折的临床观察，有以下体会。

3.1 腹直肌旁与髂腹股沟入路治疗髋臼双柱骨折的临床效果：2种入路在治疗髋臼双柱骨折的临床效果上差异无统计学意义(P>0.05)。出血量、手术时间比较： 2种入路出血量、手术时间等无明显区别，仅在手术切口长度上具有差异。这主要由术者对两种手术入路擅长程度所决定。本组实验中A、B 2组，术中及术后出血引流量差异无统计学意义(P>0.05)，仅在手术切口长度上有明显差异(P<0.05)。并发症发生率比较： 2种入路手术治疗并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。髂腹股沟入路最常见的是股外侧皮神经的牵拉损伤和腹股沟斜疝的发生以及手术切口的脂肪液化或坏死。A组术中2例股外侧皮神经由于过度牵拉损伤致大腿前侧有麻木不适感，术后3月均恢复。1例髂腹股沟手术切口术后第5天感染，较多坏死物质流出，局部红肿，经过一次清创VSD敷料吸引、抗炎后愈合。本组无腹股沟疝形成。腹直肌旁入路腹膜外操作时，如组织分离不仔细或拉钩反复牵拉，具有损伤腹膜的可能。B组病例中有1例在切口显露时未能仔细分离，电刀切开腹膜约1 cm，立即缝合后无腹膜刺激、腹腔感染等并发症。1例因骨折后24 d手术，髂外静脉与髂耻隆起处疤痕软组织粘连较致密，利用骨膜剥离器剥离时损伤髂外静脉出血，由于腹直肌旁入路可暴露更长节段的髂血管，修复缝合血管时操作相对方便，未造成大出血或休克等严重并发症。2种入路暴露范围和操作空间比较：髂腹股沟入路更具优势。其“第一窗”可完整显露整个髂骨内侧面、骶髂关节，对于髂骨粉碎骨折，更利于复位和固定。相反，腹直肌旁入路，显露髂骨体时相对困难，需在“第三窗”将髂腰肌及其表面的股神经向外上牵拉，且显露范围相对较小。2种入路在骨折愈合、骨折复位优良率、髋关节功能评分比较： 采用Matta影像学标准评估髋臼骨折复位质量，A组优良率85.71%，B组优良率82.35%，差异无统计学意义(P>0.05)。A、B 2组骨折愈合时间分别为(12.57±2.06)周和(13.29±1.86)周，差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时，改良Merle d’Aubigné Postel髋关节评分，A组为(15.81±1.44)分，优良率为76.19%；B组为(15.30±1.57)分，优良率为76.47%，2组评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.2 单一髂腹股沟入路或腹直肌旁入路均不能通过复位固定所有的双柱骨折：杨晓东[13]等认为，髋臼双柱骨折，一般髂腹股沟入路联合K-L入路，创伤大，手术时间长，后路需切开臀大肌，有损伤坐骨神经的风险，异位骨化发生率高等诸多并发症，为此他们仅通过单一前方的腹直肌旁入路进行双柱骨折的复位固定了28例髋臼双柱骨折病例，髋关节评分优良率为92.8%，获得良好疗效。殷小军等[14]通过对23例髋臼双柱骨折进行单一前方髂腹股沟入路结合后柱螺钉治疗取得95.7%的复位优良率和82.6%的髋关节功能优良率，但同时也指出单一髂腹股沟入路结合后柱螺钉不一定适用于所有双柱骨折，与骨折移位程度有关，对于移位明显，复位困难者需联合后路进一步显露固定。本研究中，通过单一腹直肌旁或髂腹股沟入路复位后柱困难者，A组有5例联合K-L入路进行复位固定，B组有4例，骨折复位优良率为82%～85%，髋关节评分优良率76%左右，这与王虎等[15]采用单一髂腹股沟入路短支撑钢板固定后柱治疗复杂髋臼骨折所获得的复位优良率为86%、功能评分为74%相似。A、B 2组病例髂腹股沟入路和腹直肌旁入路均不能单一前方进行显露固定所有双柱骨折，在是否需要联合K-L入路病例数上无统计学意义。同时，2组联合后路病例中，仅发生1例异位骨化，无坐骨神经损伤。

综上所述，髋臼双柱骨折可通过髂腹股沟入路或腹直肌旁入路复位固定，但两种手术入路在手术时间、出血量、骨折复位、愈合以及随访功能评分等诸多方面无明显差异。在选择手术入路时，应根据骨折具体情况和术者擅长熟悉的手术入路，避免严重并发症的发生。大多数双柱骨折可通过前方单一髂腹股沟或腹直肌旁入路进行复位固定，但对于部分双柱骨折，通常需要联合后方K-L入路。