从社区医生急救技能培训中问题看以岗位胜任力为核心提升住培医生培训质量

王宏伟， 杨 军， 何新华， 郭树彬

住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，是医学教育所特有的阶段，对培养具有独立工作能力的高素质专科医师和主治医师起着承上启下的重要作用，是造就合格临床医学人才，提高医疗质量和水平的重要途径[1]。虽然我国已制定了住院医师规范化培训细则与标准，为住院医师的考核与评估提供了依据，但仍然存在许多的问题[2]。其中，接受培训的住院医师在进入临床工作后所暴露出岗位胜任力不足等问题，不仅成为制约住院医师自身发展的桎梏，更成为医疗机构特别是社区卫生服务进一步加快发展的瓶颈问题之一[3-4]。因此，作者依托北京朝阳医院医联体平台，对朝阳区3个社区的医师进行了为期两年的追踪随访，通过对这些医师在急救技能培训方面所暴露的问题以及由此产生的岗位胜任力需求进行了分析研究，以期使住院医师规范化培训工作不断提高与改进。

1 实验方法

1.1研究对象 选择2018年8月至2020年7月在北京朝阳医院医联体、朝阳区六里屯社区卫生服务中心、六里屯社区卫生服务站及平房社区卫生服务中心社区工作的医师共77位。

1.2研究方法 首先对参加研究的医师进行问卷调查，内容包括年龄、工作年限、在临床工作中救治急重患者所面临的问题等。根据所反映的问题给予有针对性地培训，包括急救医学知识、急救临床技术技能(急症的评估、单人徒手CPR、双人配合CPR、除颤与电复律、人工气道等)、人文沟通、以临床真实病例为基础的情景模拟培训(急性冠脉综合征、突发意识障碍、过敏性休克、心律失常、呼吸困难等)，培训内容包括单人、双人及团队配合。每次培训中，均对参与培训的医师在病史询问、查体、判断与处置、单项技术的运用、团队配合等方面依照全科住院医师出科考核的相关标准进行打分评价；在每次培训后对参加培训的医师进行问卷调查。根据是否参加过住培医生培训将参加研究的医师分为两组，住培组和非住培组，比较两组医生在岗位胜任力方面所面临困难的差异，分析临床医生岗位胜任力形成过程中的影响因素。

1.3培训效果评估 培训效果评估包括客观评分和主观评价两部分内容：客观评分主要由单次培训后考核评分组成；主观评价为参加培训的医师调查问卷结果。利用柯氏四级评估模型[5-6]设计了一份15道问题的调查问卷，涵盖了柯氏模型三个层级的内容：反映层用以评估学员对于培训的认可度，问题包括培训对临床工作实用性、学员对此种模式培训的喜欢以及是否再参加这种模式的培训，使用李克特量表[7-8]，将非常同意、同意、不一定、不同意、非常不同意分别以5、4、3、2、1分表示；学习层用以评估学员技术掌握程度，问题包括学员对单人徒手CPR、团队配合CPR、除颤仪、简易呼吸器的掌握及团队配合的默契程度；行为层用以评估培训的知识技能在学员工作中的使用及产生的影响，问题包括培训后抢救重症患者时的信心及心理压力、单人徒手CPR和团队CPR临床实用性。后面两个层级均使用数字评价量表进行评价，1分代表最差，10分代表最好。柯氏模型的结果层是用以评估培训及其它强化措施所达到的业务成果，通过对主客观评价数据进行整合分析，最终对培训的效果进行综合评估。

2 结果

2.1一般情况 共有77位医师参加了此次研究，年龄(33.98±6.76)岁，男性34位(44.2%)，女性43位(55.8%)；医生工作年限(8.22±6.80)年，其中高级职称7位(9.1%)，中级职称22位(28.6%)，初级职称48位(62.3%)；2018年8月第一次问卷自我评价，自评危重症抢救能力(6.09±1.76)分，自评抢救时心理压力(6.52±1.84)分，自评团队配合(7.12±1.84)分，在诊治患者中面临的困难数量(2.57±1.45)个；在所有设计困难中被提到最多的分别是：56人次(72.7%)提到家属对社区医生不信任拒绝接受治疗；35人次(45.5%)提到自己对接诊患者缺乏信心；32人次(41.6%)提到缺乏团队的支持；31人次(40.3%)提到没见过所以不会看；29人次(37.7%)提到社区没有设备看不了；15人次(19.5%)提到与家属沟通有障碍。当被问及哪种困难是导致社区医师无法接诊的最大困难时，16位(20.8%)回答“家属对社区医生不信任拒绝接受治疗”；15位(19.5%)回答“没见过不会看”；13位(16.9%)回答“缺乏团队的支持”；11位(14.3%)选择“社区没有设备看不了”；10位(13%)认为“社区医生既没经验也没设备所以无法接诊”；8位(10.4%)选择“自己对诊治无信心”。

2.2不同工作年限医生接诊患者心理压力与信心 工作年限与接诊患者的心理压力存在显著负相关关系(r=-0.400，P=0.000)；工作年限与接诊患者信心无显著相关关系(r=0.180，P=0.166)。见图1。

图1 工作年限与接诊时心理压力与信心的关系

2.3住培组医师与非住培组医师的比较 35位(45.5%)参加过各种类型的住培，其中全科医学住培4位(5.2%)，中医住培12位(15.6%)，内科学住培13位(16.9%)，急诊医学住培3位(3.9%)，其他学科住培3位(3.9%)；42位(54.5%)从未参加过住培。住培组医生的年龄显著小于非住培组(岁：28.09±2.43 vs.38.90±5.03，P=0.03)，工作年限显著低于非住培组(年：2.29±1.20 vs.13.17±5.42，P=0.00)。在回答接诊中遇到的最大困难时，住培组的医师选择“没遇到过所以不会治”、“没设备所以不能治”、“缺乏团队配合”的比例低于另一组，而“家属不信任”和“社区无设备和经验”的比例高于另一组，无人选择“怕医疗纠纷所以不治”和“综合诊疗实力不支持”两个答案。见图2。

图2 住培组和非住培组医生对工作中困难的认知比较

2.4情景模拟培训对医师急救技能提高的影响 经过1年连续系统的培训，包括单项技能、团队配合、医患沟通及综合性情景模拟培训等，参加研究的医师在单项技能的掌握，特别是在情景模拟场景中的实际使用能力上有了显著的提高(P<0.05)，见表1和图3。培训前后的个人信心及团队配合默契程度上均有明显提高(P<0.05)，心理压力方面显著下降(P<0.05)。见表2。

表1 单项技术培训及情景模拟中使用情况评分比较

注：A 单人徒手CPR；B 双人配合CPR；C 除颤仪使用；D 疾病救治效果评分

表2 培训前后个人主观评价比较

2.5住培组医师与非住培组医师在培训后的比较 在接受连续系统的培训后，住培组医师在接诊患者的心理压力方面小于非住培组的医师(7.46±0.25 vs.8.43±0.14，P=0.001)，在接诊信心上大于非住培组医师(8.06±0.18 vs.7.21±0.20，P=0.004)，在对团队默契度认可(P=0.893)、单人徒手CPR考核(P=0.592)、双人配合CPR考核(P=0.071)以及除颤仪使用考核(P=0.311)方面两组医师比较差异无统计学意义。见表3。

表3 住培组与非住培组医师的比较

3 讨论

通过对北京市朝阳医院医联体及区域内的三个社区卫生服务机构社区医生的研究发现，现阶段社区医师的年龄普遍较年轻(33.98±6.76)岁，90%以上仅具有初级或中级职称，参加过住院医师规范化培训的医师比例仅为45.5%，这部分医师参加工作时间较短，平均为(2.29±1.20)年。

本研究发现，社区医师在临床工作中特别是在接诊病情较重患者时出现的问题主要集中在以下几个方面：没见过所以不会看；没有设备看不了；家属不信任拒绝接受治疗；对接诊患者缺乏信心；缺乏团队的支持；与家属沟通有障碍。进一步分析发现，接诊时的心理压力会随着工作年限的延长而减轻，但对治疗疾病的信心却未增加。工作年限短的医生接诊担心的是人文沟通不畅，而随着工作年限的增长，技术能力则明显成为了阻碍能力提升的桎梏[9]。这一现象在分组比较时更加明显。我国住培制度起步晚，因此参加过住培的社区医生在年龄和工作年限方面均显著低于另外非住培组；但是参加过住培的医生在接诊时主要的困难在于个人经验不足和与家属沟通能力欠缺，在技术掌握层面表现得更好，特别是在给予针对性地培训后，参加过住培的医生技能提升效果更加明显，且接诊时的心理压力和自信心表现更好。因此，社区医生在主动学习等主观能动性方面表现出的欠缺，可以通过更加有针对性的训练得到改善，而参加住院规培的年轻医生在提高技术能力的同时，更应加强人文沟通等方面的提升。

住院医师规范化培训在年轻医生的成长过程中起着承上启下的重要作用，是医学生蜕变为合格的临床医生的一个关键阶段[1]。目前，在进行住院医师的培训时，仍更多的着眼于传授医学知识和病人诊疗技能，培养技术能力和职业精神，但对于住院医师自主学习能力和综合素质的提升仍有所欠缺[10]。具体表现为强调知识、技能、职业素养的训练和考核，但忽视引导住院医师主动思考并反哺实践，不利于住院医师形成完整的“学习圈”，并对其后的成长产生不利的影响[11]。其中，如何去加强住院医师人文沟通能力、提升自主学习能力，做到“授人以鱼不如授人以渔”是值得重视的问题[10]。

研究发现，年轻医师接诊患者时心理压力大，与其临床思维和综合素质能力不足有关，导致遇到复杂病例时容易慌乱、不知所措、力不从心，而忽视临床决策和团队配合等内容，则加剧了救治患者时面临的困难。尤其是这样的挫折体验极易造成年轻医生自信心下降以及心理压力的升高，从而导致当事者出现包括主观衡量偏差、高估困难程度、低估自己能力等不良影响，使其成就动机水平大大减弱[12]。于是，岗位胜任力的不足将被放大，“我或我们看不了这种病，你转上级医院去吧”也就成为最容易做出的选择。然而，当这种选择成为常态，不仅对发挥社区医疗机构的功能产生影响，更重要的是对医生自身的成长不利。本研究中，年资高的医生将“没见过所以不会看”或“没有设备看不了”作为接诊时主要困难的比例要远高于年资低的医生。尽管针对社区医生各种技能的培训一直常抓不懈，技术能力不足仍然成为了社区医生能力提高的桎梏。导致这一结果的众多原因中，针对医生临床思维的训练，以及自主学习能力的加强，无疑是实现医生能力与素质在学习和工作阶段都能够保持持续提升的核心要求[13]。

重视技术技能的训练而忽视临床思维的训练，不仅是社区医生培训中的问题，同样也是住院医师规培中存在的问题[10]。研究发现，相对于临床思维的训练，针对技术的训练更容易在短时间获得成效，表现为在相应的考核中成绩明显升高。这也是住院医师培训中最常使用的办法，但这样培训的结果就是“知与行”的脱节。比如学习CPR技术时，过度强调操作，但是对于什么时候开始、什么时候停止、怎样组织团队进行、此过程中的伦理和人文知识等内容却极少提及，也缺少对年轻医师主动寻求答案的引导，于是培训的结果往往就是受训医师考试成绩优异，但临床实践中仍是困难重重，这样的培训结果违背了住院医师规范化培训的初衷[2]。

引入情景模拟培训，通过真实病例编写教案、采用标准化病人或模拟人等手段与工具，努力营造出接近真实救治场景进行个体和团队的训练[14]。结果发现，社区医生特别是年轻医生在初次训练中出现了明显的技术使用问题，而疾病救治的结果也很糟糕，然而在坚持进行数次的模拟训练后，年轻医生的表现在短时间内即得到明显的提升，技术应用的合理性和团队配合更符合临床实际要求，疾病救治的效果明显提升。在培训过程中，住培组年轻医生心理压力和自信心方面的变化较非住培组工作年限更长的医生更为明显，说明通过改变培训方式是可以获得更好的效果，尤其对于年轻医生的提高更加明显。基于这一结果，在住院医师培训过程中更多的融入以病例为引导或以情景模拟为手段的教学方式，将有助于接受培训的住院医师更好地将所学的知识与技能融会贯通，使他们能够更快地完成从医学生到临床医生的角色转换。更重要的是，通过模拟培训进行临床思维的训练，激发住院医师自主学习的动力，提高住院医师学习培训的效果[15]。

“岗位胜任力”为导向的教育是第三代国际医学教育改革的核心内容之一[11]，而临床医生的岗位胜任力是其综合能力与素质的集中体现，包括临床技能水平、临床思维与人文沟通能力、自主学习能力等[9]。在规培阶段，如何提升住院医师的岗位胜任力使之能够更好地适应未来的临床工作，是规培主管部门考量的核心点。避免在培训中注重“术”的训练和忽视“道”的传授，不仅要有详尽的培训计划，更要有一支强有力的师资力量作为保证[16]。从某种角度上讲，能够实施高质量培训的教师队伍是规培质量提高的基础，对于规培师资能力提升应给予充分的重视。

通过社区医师的培训发现，住培医师培训工作应从临床需求出发，注重岗位胜任力核心内容的培训，情景模拟训练有助于临床医学生向临床医师的转变。

致谢：首都医科大学附属北京朝阳医院急诊医师规范化培训基地；北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心及社区卫生服务站、平房社区卫生服务中心、朝阳中部医联体。