微创软通道引流术治疗危重型小脑出血的临床效果分析

王斌杰 唐建军

【摘要】  目的  探讨微创软通道引流术治疗危重型小脑出血的临床效果。方法  选取2019年4月- 2021年4月甘肃省定西市岷县人民医院收治的113例危重型小脑出血患者为研究对象，根据临床治疗方案的不同分为对照组56例，观察组57例。对照组接受常规小骨窗开颅治疗，观察组接受微创软通道置管引流治疗，对比两组治疗后3周、6个月的格拉斯哥结局评分（GOS评分）以及日常生活能力（Barthel评分），记录两组术后并发症的发生率。结果  两组治疗后3周、6个月GOS评分与Barthel评分差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后出现颅内感染、肺部感染等并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  微创软通道引流术治疗危重型小脑出血与传统常规的小骨窗开颅手术相比，能降低患者并发症发生率。

【关键词】  危重型小脑出血;微创术手;软通道引流;格拉斯哥结局评分

中图分类号  R651.1    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2022）15--03

危重型小腦出血症多为高血压小脑出血，其病情变化凶险、病死率、致残率颇高，好发的部位通常为脑部齿状核附近的动脉分支、小脑半球及小脑蚓部等[1]。从临床治疗的情况来看，危重型小脑出血患者起病急，且在大量失血后，病程的进展变快，又因为后颅窝占了整个颅腔的1/10，一旦出血就很容易对人体的脑干造成推压[2]，导致脑干受损伤。血肿占位形成颅内高压，造成第四脑室压力升高，血肿破入第四脑室后，有可能诱发脑室系统扩张，使得颅内压在极短的时间内升高，诱发脑疝[3]。基于此，本研究探究微创软通道引流术治疗危重型小脑出血的临床效果，报告如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

选取2019年4月- 2021年4月收治的113例危重型小脑出血患者为研究对象，根据临床治疗方案的不同，分为对照组56例，观察组57例。对照组男32例，女24例;年龄42～78岁，平均60.36±9.69岁;发病后至就诊时间1～10h，平均3.41±2.68h;出血量15～85ml，平均42.59±10.50ml。观察组男37例，女20例;年龄41～77岁，平均61.33±8.81岁;发病后至就诊时间2-9h，平均3.72±2.20h;出血量15～90ml，平均44.19±10.40ml。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者及（或）家属均表示同意参与研究，并签署知情同意书;本研究已获医院伦理委员会授权。

（1）纳入标准：经临床CT检查，确诊患者为小脑危重型出血（伴或不伴有脑室内部出血问题）;发病时间不超过24h。

（2）排除标准：①中途退出研究者;②凝血功能障碍者;③合并有颅内或全身性感染性疾病者;④因脑血管畸形、脑动脉瘤或脑肿瘤所致出血者。

1.2  手术方法

1.2.1  对照组  接受常规性小骨窗开颅治疗：患者全身麻醉，麻醉生效后在其血肿最浅表的位置取枕下直切口，颅骨钻孔后扩展形成一个直径为3cm左右的骨窗，同时切开悬吊的硬膜，对已经侵犯到脑室内的血肿做进一步地清除，清理干净第四脑室内的积血，直到发现导水管中有正常的脑脊液流出为止。最后将引流管穿过患者的血肿腔使其直达第四脑室。

1.2.2  观察组  接受微创软通道引流治疗：①手术正式开始之前，在患者血肿最浅表位置的头皮对应处贴上医疗专用的电极贴，利用CT设备将体表处穿刺点标记出来，一般默认距离横窦>1.5cm，且选取血肿最大层面的血肿中心距头皮最近处为钻孔穿刺位置，确定最终的置管方向与深度。将患者的躯体以侧卧位放置，用浓度为2%的利多卡因对患者的头皮局部做浸润式麻醉，麻醉后开出1个1cm左右的切口，从切口处进行钻孔处理，钻孔成功后向血肿中下3/4位置处置入10号或者是12号带有金属内芯的软通引流管，并用10ml的空针抽出1/3～1/2的血肿量，可缓慢、反复进行抽吸，两次抽吸时间间隔为3～5min，同时注意抽吸力度不可过大，否则容易造成出血问题。②实施第四脑室血肿穿刺治疗。通常选择上项线下2.5cm、中线旁开出1个2.5cm的交叉点，并将此点视为拟穿刺点，通过CT检查来确定最大血肿层面的靶点，注意置管的方向要跟听眦线的平面呈平行状，同时还有注意必须跟后正中矢状面保持一个适当的手术角度，该角度同样可以利CT检查手段来进行明确。手术穿刺的深度应为头皮穿刺点与靶点之间的距离，但对第四脑室行穿刺时，要遵循宁浅勿深的原则，避免患者的脑干组织受到损伤，且引流管要经过第四脑室及血肿腔时，要留有相应的侧孔[4]。

1.3  观察指标

（1）临床疗效：治疗3周及6个月后，采用格拉斯哥结局（GOS）评分[5]，5分为痊愈，患者情况良好，患者恢复正常生活，疾病对身体影响不大;4分为中度残疾，患者可独立生活，但需在保护下工作;3分为严重残疾，患者无法独立生活，需要得到照顾;2分为长期持续性的植物生存状态，仅仅有眼部活动与睡眠周期;1分为死亡。

（2）日常生活能力：治疗3周及6个月后，采用Barthel评分[6]用于评估患者日常生活能力水平，共有10项内容，每项满分为10分，总分为100分，分值越高则说明患者预后情况越好。

（3）并发症发生情况：包括颅内感染、肺部感染、再出血及脑积水等。

1.4  统计学方法

数据以SPSS 21.0统计软件分析与处理，计量资料用“±s”表示，组间均数比较采用t检验;计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组GOS、Barthel评分对比

治疗后3周、6个月，两组GOS评分与Barthel评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  两组术后并发症发生率对比

观察组术后出现颅内感染、肺部感染等并发症的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3  讨论

医学研究发现，在脑实质性出血中小脑出血占了10%左右，且由于小脑所在的幕下后颅窝容积偏小，生理代偿功能相对有限，与脑干、第四脑室等重要组织相毗邻，一旦发生危重型出血，血肿将直接对患者的第四脑室造成压迫，进而影响到脑脊液正常的循环，使其通路受阻塞[7]。脑干受压后，可诱发继发性脑损伤以及脑疝，从而导致患者呼吸系统出现衰竭，因此临床中，对于小脑出血符合手术指征的患者都应及时给予手术治疗，尤其是危重型小脑出血患者更要尽快给予处理[8]。

为患者实施手术治疗的目的，主要有以下几点[9]：①可明显减少患者颅内的压力，有效改善其脑血流;②能够及时清除患者脑部的血肿，解除血肿对脑组织的压迫，彻底根除脑水肿、脑缺血等问题，尽量减轻后遗症对患者身心健康的影响;③可有效解除患者梗阻性的脑积水问题;④能够解除或防止患者出现对生命安全构成严重威胁的枕骨大孔疝。

经大量临床实践可知，出现以下情况的患者应当马上给予急诊手术[10]：①GCS分数低于12分，且保守治疗后患者的临床症状并无明显的好转迹象;②患者小脑的出血量>12ml;③患者小脑出血量虽不足12ml，但水肿问题严重或第四脑室有明显的受压、变形等问题;④患者小脑蚓部出血，且伴有脑积水或血肿破入脑室铸型造成了梗阻性的脑积水;⑤已出现小脑扁桃体下疝者。

针对小脑出血的手术方式，目前可根据患者的具体病情实施环枕减压开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、微创血肿穿刺引流术及脑室外引流术等治疗方法[11]。而不同的手术方案各有各的优势与缺点，比如脑室外引流术只能引流梗阻性脑积水，对小脑血肿、脑干受压等问题无法进行全面且妥善地处理。环枕减压开颅术因为手术视野暴露充分，可方便临床医生操作，故而此术既可以起到清除血肿的作用，还能够减轻患者脑部内的压力[12]。但是，环枕减压开颅术需要较大的切口，对机体伤害较大，容易诱发更多的并发症，同时还会影响到患者的环枕关节的稳定性，因此此术式相比之下更適合出血量较大且急需去骨瓣减压的患者[13-14]。本研究中观察组应用了微创软通道引流术，经治疗后发现微创软通道引流术的治疗效果与常规性小骨窗开颅血肿清除术治疗效果差异无统计学意义，提示微创软通道引流术可以发挥与开放性手术相同的治疗效果，并不会因为手术形式的改变而削弱临床治疗的效果。同时，观察组术后出现颅内感染、肺部感染、再出血及脑积水等并发症的概率明显低于对照组，分析其原因主要是微创操作无需在患者头部开具较大的切口，不会引起患者出现严重的应激反应，适合应用于年老体弱或有重要器官功能障碍的患者。有学者研究结果显示[15]，为小脑出血患者行使微创置管治疗，无法在直视情况下进行止血，故而患者再度出现出血风险的可能性较大，因此不管是过去传统的开颅式清除术还是微创软通道引流术，其再出血概率都不具备明显统计学差异，而在本研究中可能是因为设计的入选病例数偏低，存在一定的局限性。

综上所述，微创软通道引流术治疗危重型小脑出血与传统常规的小骨窗开颅手术相比，能降低患者并发症发生率。

4  参考文献

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[2022-02-11收稿]