动态心电图QTc 间期变化对老年患者无症状性心肌缺血的诊断价值

尹帅 陈晨 尹春彪 舒适 姚明明 张明

冠心病是由冠状动脉（下称冠脉）粥样硬化、冠脉痉挛和血管腔阻塞导致的心脏疾病，其中无症状性心肌缺血在所有冠心病中发病率和病死率均位居第一[1-2]，但患者常常缺乏心肌缺血的临床表现，很难判断疾病的发展阶段，导致猝死风险增加[3]。因此，提高无症状性心肌缺血的检出率至关重要[4-5]。冠脉造影是诊断无症状性心肌缺血的“金标准”，对心肌缺血具有良好的诊断效能，但操作要求和成本较高，动态心电图是诊断无症状性心肌缺血的常用方法，ST 段呈水平或向下压低常提示心肌缺血发作，QTc间期反映心室电极变化，与心肌缺血密切相关[6]。QTc间期的变化与心肌损伤和局部缺血有关，是反映心室复极化的重要指标[7-8]。本研究旨在探讨动态心电图QTc 间期对老年无症状性心肌缺血的诊断价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2018 年2 月至2020 年5 月马鞍山市人民医院门诊接诊高度怀疑为无症状性心肌缺血（均无明显临床症状，但心电图、超声心动图等显示心电活动、心肌血流灌注等异常）的老年患者150例，其中男88 例，女62 例，年龄60～85（72.3±7.6）岁。行冠脉造影检查，将确诊为无症状性心肌缺血（冠脉狭窄≥50%）患者93 例设为观察组，男52 例，女41 例，年龄60～85（72.3±6.7）岁。其余57 例设为对照组，对照组男36 例，女21 例，年龄60～85（71.0±7.5）岁。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。纳入标准：（1）老年无症状性心肌缺血患者的诊断标准参考《临床冠心病诊断与治疗指南》中的标准[9]；（2）年龄60～85岁；（3）冠脉狭窄。排除标准：（1）心肌病、先天性心脏病、心脏瓣膜疾病及其他类型冠心病；（2）电解质紊乱；（3）甲亢；（4）严重感染性疾病。本研究经医院医学伦理委员会批准[批准文号：（HZCH-2022）快审第（001）号]，患者或家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 冠脉造影检查 采用常规消毒和麻醉后，通过右股动脉或桡动脉穿刺，通过德国西门子Axiom Artis dra 平板探测器全数字化血管造影系统，使用Judkins 方法对左右冠脉进行成像。摄取体位的数量分别为左4～5 个，右2～3 个。冠脉分支包括左主干、前降支、旋支、右冠脉等。如果主腔、分支腔的直径减小≥50%，则为心肌缺血[10]。

1.2.2 动态心电图检测 采用12 导联动态心电图记录仪（杭州百慧医疗设备有限公司，型号：DMS300-4A）行24 h 内动态心电图监测。分别记录ST 段基线及ST 段严重压低两种状态时患者的心电图参数，包括：P 波时间、PR 间期、ST 段时间、QRS 时间、QT间期、QTc 间期等，比较两种状态下的各参数变化。排除非病理性ST 段压低后，ST 段压低超过0.1 mV且持续＞1 min，则认为心肌缺血[11]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t 检验。计数资料组间比较采用χ2检验。采用ROC 曲线分析心电图指标诊断无症状性心肌缺血的价值并计算AUC 值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者ST 段基线状态、严重压低时的心电图参数比较 ST 段基线时，观察组与对照组的P 波时间、PR 间期、ST 段时间、QRS 时间、QT 间期、QTc间期比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表2。ST 段严重压低时，观察组患者ST 段时间、QT 间期、QTc 间期均大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而观察组与对照组的P 波时间、PR 间期、QRS 时间比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），观察组患者ST 段严重压低时的QTc 间期长于ST 段基线状态时，差异有统计学意义（t=4.879，P＜0.05）；对照组ST 段严重压低、ST 段基线状态时QTc 间期比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 两组患者ST 段基线状态时的心电图参数比较（ms）

表3 两组患者ST 段严重压低时的心电图参数比较（ms）

2.2 ST 段严重压低时QT 间期、QTc 间期诊断无症状性心肌缺血的价值 以ST 段严重压低时QT 间期、QTc 间期绘制ROC 曲线，QT 间期诊断无症状性心肌缺血的灵敏度为0.75，特异度为0.67，AUC 值为0.757；QTc 间期诊断无症状性心肌缺血的灵敏度为0.74，特异度为0.79，AUC 值为0.812。两项指标诊断无症状性心肌缺血的价值均较高，其中QTc 间期更高，见表4、图1。

图1 ST 段严重压低时QT 间期、QTc 间期诊断无症状性心肌缺血的ROC 曲线

表4 ST 段严重压低时QT 间期、QTc 间期诊断无症状性心肌缺血的价值

3 讨论

无症状性心肌缺血没有典型的临床表现，在早期较难被发现，但其可引起心脏损害，严重时甚至导致死亡。因此，预测心肌缺血的危险性并采取预防措施对改善患者的预后至关重要[12-13]。

冠脉造影是检查无症状性心肌缺血的金标准，但其应用存在一定局限性。动态心电图可获取患者24 h 内的连续心电活动，从而确定心肌缺血的持续时间、缺血的部位和严重程度[14]。当患者发生缺血时，心电图大多呈下斜形或水平型ST 段压低。无症状性心肌缺血患者仅在特定时刻才会出现心电图异常，动态心电图可以发现隐藏的深部冠脉病变，具有良好的检查效果。动态心电图可分析处于活动或平静状态下患者的心脏活动变化，通过对比扫描ST段趋势图来反映心肌缺血发生频率、时间等情况，用于诊断无症状性心肌缺血和心律不齐时具有较高的特异度和灵敏度，具有传统心电图无法比拟的优点[15]。相关研究认为，ST 段压低与冠心病心肌缺血发作之间存在密切关系，其中下斜型或水平型ST 段压低是心肌缺血发作的重要指征，且压低水平和冠脉狭窄数量及严重程度关系密切，冠脉狭窄与心肌缺血之间存在因果关系[16]。因此，ST 段压低在预测无症状性心肌缺血的发作中具有较高的临床价值。心电图ST 段是指QRS 波群结束到T 波开始的平线，是心室各部位均处于去极化状态的表现，实际临床当中ST 段压低，往往代表患者存在心肌缺血。本研究结果显示，ST 段基线时，两组的P 波时间、PR 间期、ST 段时间、QRS 时间、QT 间期、QTc 间期比较，差异均无统计学意义；ST 段严重压低时，两组的P 波时间、PR 间期、ST 段时间、QRS 时间比较，差异均无统计学意义，原因可能是本研究纳入的病例数较少导致的结果偏差。

研究结果显示：观察组的QT 间期、QTc 间期均高于对照组，差异有统计学意义。QTc 间期、QT 间期指标变化可预测无症状性心肌缺血发作。QTc 间期定义为从QRS 波群开始到T 波结束的时间。研究表明，心肌缺血会导致P 波变化、心肌去极化和复极化的异常情况都会导致QT 和QTc 间期发生变化[17]。这项研究的结果证实了ST 段压低对无症状性心肌缺血的预测价值。QTc 间期能够反映心室肌的去极化和复极化过程，动态心电图能够准确测得QTc 间期。若监测到QTc 间期增加，说明出现了心室激活异常和心室内传导延迟等现象。有文献称，心肌缺血发作可造成冠脉血流储备能力降低，引发心肌缺氧、缺血，进而引起动作电位时程延长，QTc 间期延长[18-19]。由于在无症状性心肌缺血发作期间，患者常出现缺血缺氧等症状，冠脉中的血量储备不足，引起钾离子外流，导致细胞膜发生去极化，钠钾泵的能量相对欠缺，从而转向触发重新极化该过程的不均匀性加剧。当动作电位的内向离子电流在再极化期间增加而流出离子电流减小时，动作电位持续时间显著延长，引起QT 间期延长，校正后的QT 间期即为QTc 间期，也相应延长。

以ST 段严重压低时QT 间期、QTc 间期绘制ROC 曲线，可以看出QT 间期、QTc 间期诊断无症状性心肌缺血的灵敏度与特异度均较好。动态心电图可对患者24 h 内的心电活动进行动态监测，再联合QT 间期、QTc 间期的变化，对无症状性心肌缺血具有较高的诊断价值。根据相关研究，QTc 间期延长患者的不良心血管事件与死亡率之间的相关性，QTc 间期在无症状性心肌缺血发作和预后评估中的作用，推测在无症状性心肌缺血发作的情况下，结合QT 间期改变进行诊断可以提高诊断的敏感性，在临床工作中，除心电图改变外，还应考虑临床表现和病史。

综上所述，动态心电图QTc 间期、QT 间期诊断老年无症状性心肌缺血均具有一定的临床价值，QTc 间期临床价值更高。